1病案摘要
患者女，50岁，因右上腹痛反复发作9年余，加重3天于2002年10月21日入院。B超和CT检查提示：肝内胆管及胆总管多发结石。于入院第4天在全麻下行胆囊切除＋胆总管切开取石＋T管引流术。术后予以抗炎、补液等处理，患者恢复良好。T管造影显示肝内外胆管通畅，带管出院。术后第15天，患者因右上腹痛10小时伴T管内流出血性胆汁500ml以胆道出血急诊入院，经保守治疗出血停止。复查T管造影肝内外胆管、胆总管均见显影，夹闭T管后无不适，术后第21天拔除T管，当日即出现右上腹疼痛。急行ERCP检查示：①十二指肠憩室伴十二指肠内瘘出血；②肝内胆管少量结石；③胆总管及肝内胆管造影广泛充盈不均匀，拟出血后血块填充可能。返病房后患者吐出鲜红色血液约400ml，在全麻下行胆道探查术，术中见腹腔内粘连致密，肝脏表面光滑，胆总管扩张，内径约3cm，内充满血块及新鲜血液，切开胆总管，用手捏住肝十二指肠韧带控制活动性出血，清除积血后，探查见胆总管十二指肠上段靠近十二指肠处胆总管前壁有一动脉正在活动性出血，考虑十二指肠憩室伴胆总管十二指肠内瘘引起胆道感染，导致滋养血管破裂出血，缝扎出血点后，再探查见胆道内无活动性出血。术后第16天拔除T管，恢复良好。
2讨论
患者胆道术后第15天突发胆道出血，经保守治疗有效后再复发。ERCP检查结果为十二指肠憩室伴胆总管十二指肠内瘘出血，术后探查见胆总管十二指肠上段靠近十二指肠处胆总管前壁有一动脉正在活动性出血，缝扎出血点后，再探查见胆道内无活动性出血。我们认为胆道出血的量不大时，首先是输液、输血，静脉应用抗生素和止血剂等。常用维生素K、立止血、新凝灵、止血敏等止血，如术后有T管者还可以局部经T管注入肾上腺素、去甲肾上腺素、双氧水、凝血酶、安络血等也能取得较好的效果。但应注意注药后应夹管适当时间。有条件的医院还可以进行动脉栓塞法。如保守治疗2个周期无效，伴有出血性休克者，出血灶明确，经非手术治疗仍继续出血者则需行手术治疗。(1)手术治疗时机：应选择急性出血期，便于确定出血部位和性质。术前可急行ERCP检查，可见十二指肠乳头开口有鲜血流出，必要时可行鼻胆管引流。(2)手术方法：①结扎肝固有动脉或肝叶动脉，其有效率可达80%；②肝叶或肝段切除适用于一侧肝叶的病变，既可止血又能清除病变；③胆道出血往往为一点出血，如出点血明确，可行局部结扎或缝扎术。(3)手术治疗时，由于患者处于急性出血期，全身情况差，应做好充分的术前准备，尽可能通过各种辅助检查明确出血部位，确定合理的手术方式，减少术中的盲目性。
①(解放军73122部队卫生队福建连江350502)
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