1 病案摘要
患者女，34岁。2002年9月13日因不慎滑入制化工原料的10%稀硫酸液池中，液温约90℃。除头顶外，身体其余部位没入液中，在池中不到1分钟被人救出，用冷水简单冲洗，约半小时后送我院急诊。患者否认当时有液体吞入或呛入，伤后无昏迷史，无声嘶、咽痛及吞咽困难，无胸闷、气急及呼吸困难，无恶心呕吐，诉口干，大小便未排。查体：体温36℃，脉搏86次/分，呼吸22次/分，血压14/10kPa，体重60kg。神志清楚，安静，全身体表除头顶、胸壁、右髂腰部有斑片状散在正常皮肤外，均为烧伤创面，面部发际周围散在小水疱，部分表皮缺失，基底潮红，痛觉敏感，面积约5%；颈项部、双上肢、躯干会阴、双足底局部创面大小水疱，部分腐皮移皱，基底红白相间、偏白，触痛欠敏感，面积约40%；双肩、侧胸壁、臀部、双下肢创面间有散在小水疱，基底苍白，触痛迟钝，面积为51%。诊断：特重度烧伤(高温稀硫酸溶液)96%(浅Ⅱ度5%，深Ⅱ度40%，Ⅲ度51%)。处理：①按国内常用公式指导休克复苏补液；②泰能、去甲万古霉素预防感染，肌注TAT 1 500U；③法莫替丁预防应激性溃疡及吸氧等支持治疗；④留置胃管，有肠蠕动即予能全力经胃管滴入；予生大黄粉和云南白药化液后胃管注入以维护和促进消化道功能；⑤创面处理：全身情况平稳后予清创。双下肢创面予切开减张。伤后第2天，置患者于悬浮床，减轻创面受压，保持创面相对干燥状态。伤后第3天行双下肢创面切削痂、生物敷料覆盖术。伤后第11天行头部取皮、双下肢切削痂创面微粒植皮术，覆盖面积约30%TBSA，供植皮面积比约为1∶11。后分别于伤后22、32、39、49天，行头部取皮、肉芽创面植皮术，覆盖创面约为30%TBSA。致伤后56天，全身创面覆盖，余小块残余创面，经换药愈合；⑥伤后7天和35天分别应用重组人生长激素各一个疗程(每天9U，10天)，脓毒症明显时加用乌司他丁；⑦康复期肢体予弹力绷带加压及硅酮防治疤痕并行关节功能锻练。住院417天。
2 讨 论
21 本例烧伤患者特点 患者为青年女性，伤后及时得到救治；未合并吸入性损伤和头部部分未损伤、浅度损伤是后续治疗的有利条件。烧伤面积达96%并为热酸液复合烧伤，深度烧伤面积大，深Ⅱ度40%，Ⅲ度51%。
病程中分别出现严重G－和G+菌感染脓毒症临床表现，经积极有效处理得以缓解，未导致失控的全身炎症反应和明显的MODS状态。
22 积极有效的诊治措施
221 有效复苏和改善氧供 休克期有效的液体复苏以及加用参麦针、山莨菪碱、甘露醇、1，6二磷酸果糖等以改善微循环和抗氧化且提高机体组织细胞耐缺氧能力。保持气道通畅和有效的呼吸功能，维护组织细胞有效的氧供。有气道痉挛表现及时予解痉。
222 积极而适时地进行创面处理 肢体环形焦痂及时切开减张，休克复苏后机体生命体征平稳，及早切除焦痂创面，保持Ⅱ度创面相对干燥，避免大面积创面潮湿及后期痂皮潮解对机体的致命性危害。采用微粒植皮可充分利用有限的自体供皮以最大限度及早封闭可以覆盖的创面。利用头皮反复供皮，合理安排植皮。部分创面采用有促坏死组织排除同时促进自体表皮生长且炎症反应轻的创面用药“五黄一号”，使大部分Ⅱ度创面及时愈合。气流悬浮烧伤治疗床对保持创面的相对干燥、避免局部受压、减少感染发生和利于Ⅱ度创面愈合有显著作用。
223 防治感染有针对性和预见性 预防性全身应用抗菌药物，针对病房中多见的MRSA和铜绿假单孢菌、克雷伯菌等，选用去甲万古霉素和泰能在休克期及以后的围手术期应用。视细菌学检查结果调整全身性抗菌药物的应用，短期轮换应用以避免新的耐药菌形成危害，注意避免抗菌药物对内毒素释放的影响。同时，不失时机地处理创面。静脉置管3～5天更换，并尽可能采用外周静脉穿刺。严密监测，对出现的感染征象及其他病情变化，及时发现，及时调整治疗方案，防患于未然。
224 全身支持与辅助治疗 营养支持以肠内营养为主，辅以静脉营养和血制品。加用参麦针等有免疫辅助作用的药物。机体应激反应明显时应用乌司他丁以减轻炎症反应。及时纠正水电、酸碱失衡。应用重组人生长激素改善机体全身状况，促进创面愈合。
225 注重护理和卫生措施 加强头面、口腔、会阴部和留置导尿的护理。实施全病程心理护理，调整患者心理和精神状态，以积极的态度配合治疗。重视病室消毒隔离和清洁卫生措施。
（解放军第98医院烧伤整形科 浙江湖州 313000）
(本文编辑 邵达泉)
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