［关键词］恶性肿瘤；胸部；诊断；外科治疗
胸部恶性肿瘤的术前诊断，无癌操作，癌切缘的距离，肺转移癌的外科治疗等，一直是胸外科医生们探索和讨论的热点问题。作者根据临床积累和有关文献谈几点体会。
1术前详细采集病史，全面体检及实验室检查的必要性
作者根据临床实践和有关文献介绍，在初次接诊一个胸部恶性肿瘤患者时，必需包括详细询问病史及进行查体(浅表淋巴结的触摸)，血液常规、血生化、相关肿瘤标志物、胸部X线(不要忘记摄侧位片)或胸部CT、纤支镜和选择性同位素扫描、肺功能测试等在内的各项检查，才有可能达到客观科学的临床及手术分期之目的。然而，在临床工作中，部分医生往往满足于得到一个癌的部分诊断信息之后，就忽略继续深入的详细调查和辅助检查。在对病情缺乏整体了解和术中意外的预想与处置方案尚不全面时，就急于安排手术，是临床上造成漏误诊的一个不可忽略的原因。如作者在对食管多原发癌的诊断和分析术前漏诊原因时，就发现医生在明确第一原发癌后就不再作进一步检查；或是有了上消化道钡餐造影片，就不再做内镜检查等而造成。还有，要善于接受新的实验手段与先进的仪器设备检查。近年来对肺部恶性肿瘤的诊断在胸部X线、胸部CT及MRI的基础上又出现PET、PET/CT、PET/MRI，对分辨肺部恶性肿瘤与良性肿瘤，原发癌与转移癌的价值很大，其准确性和敏感性可达90%以上［１，２］。有报道在应用PET检查之后使40%左右的肺癌患者改变了原手术方案。作者遇一例38岁女性患者，术前胸部X线检查诊断右肺癌左肺转移，准备放弃手术，后行PET检查排除了左肺转移，做了右肺癌的根治切除术，术后恢复良好。提示合理先进的检查能促使临床诊治更加合理。当然，在应用高新技术检查时，胸外科医生更应加强病史询问与体检，亲自了解检查患者，如肺癌术前的气管镜检查，食管癌术前造影片的阅读、纤支镜对气管支气管的察看等都有助于决策手术切除范围、指导手术操作和减少并发症［３］。
总之，作为肿瘤外科医生应当具备良好高尚的道德风尚和精湛的技术水平，以白求恩为榜样，全心全意为伤病员服务，重视循证医学在肿瘤诊治过程的应用。重视患者的心理因素在肿瘤发病、发展和对肿瘤治疗的影响，多从伦理学范畴考虑对患者的治疗、患者的期望，尊重患者的需要与选择。要明确胸部恶性肿瘤不是都要外科手术才能根治，要重视现代影像诊断的发展对外科的促进作用，重视肿瘤治疗必须手术、放化疗、免疫中医中药等多学科多手段密切配合，重视微创外科在胸部恶性肿瘤治疗过程中的应用等。
2术前明确诊断是胸部恶性肿瘤治疗的首要条件
肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关，0期肺癌患者术后5年生存率可达90%以上，Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%，而Ⅱ～Ⅳ期肺癌患者总的生存率则从40%下降到5%以下［４］。因此，早期发现、早期诊断和早期治疗是提高肺癌生存率的重要措施。近年来，随着生物学和影像学等领域的快速发展，肺癌早期诊断水平不断提高。如胸部X线检查发现肺部球形病灶的敏感性限度一般为1cm；同普通X线或传统的分层相比，CT检查在发现周围性肺部病变方便有效。近年来应用螺旋CT检查对小于6mm的肺结节敏感性为60%，对大于6mm的肺肿瘤敏感性为100%。正电子发射断层扫描(PET)在肺癌患者术前分期中已作为一种实用的成像手段。CT成像提供病变的解剖和形态信息，而18氟脱氧葡萄糖PET成像提供了CT检查不能确定的生理和代谢性信息，其敏感性为95%，特异性为85%。不过，FDG PET昂贵的收费一时尚难以普及。经皮穿刺肺活检病理学检查在诊断肺部周围型癌灶方便准确，其敏感性在70%～100%［５］。但也发现有一定的假阴性或假阳性(10%～１５％），同时因为它是一项有创检查，易发生气胸和咯血等并发症。痰细胞学检查，特别是多次(3～12次)痰检，对诊断起源于大气道的中心型肺癌是有帮助的，有关痰检的可靠性，资料结果不一，大约在15%～８０％。它的最大优点是无创无痛苦，被检者易于接受，缺点是无法定位。纤维支气管镜是获得肺癌组织学证据最常用的工具，可直接观察、活检刷检、灌洗和腔内活检，是肺癌诊断的一个有价值的手段。在判定肿瘤具体部位时，纤支镜检查尤其重要，应当列为常规检查项目。少数情况下，确实难以取得组织学和细胞学证据的，可考虑胸腔镜、纵隔镜等有创活检。总之，术前力争明确胸部恶性肿瘤的诊断，对肿瘤分期、预后、指导手术十分必要。例如，小细胞肺癌是一种全身性疾病，约占全部肺癌的20%～25%，易早期播散和快速生长。但同时它对放、化疗都比较敏感，有效率可达70%～９０％。若能在术前明确诊断，首先施行1～2个疗程的化疗，有条件者还可作半量放疗之后再手术，术后再实施化、放疗及预防性脑照射等所谓“夹心式”的综合治疗，可明显提高小细胞肺癌的治疗效果。
3胸部恶性肿瘤的手术切缘问题
不论是食管癌、贲门癌，还是气管癌、肺癌，手术切缘历来被外科、病理等科所关注。因此，对切缘的要求及规范已成为胸部肿瘤手术的重要议题。过去，食管癌等消化道肿瘤的切除范围，一般距离病变边缘５ｃｍ以上都可以。但是，现在发现一旦食管肌层或胃浆膜受浸润，四周就没有安全界限［６］。文献报告，食管癌患者中食管多原发癌的发生率为08%～108%。癌旁食管切除５ｃｍ，切端仍有67%的阳性。因此，又有食管癌的切缘为8ｃｍ无切缘阳性的报道。我国邵令方等主张，凡是食管癌均应进行食管次全切除颈部吻合，理由是食癌发生可以多点起源，行食管次全切除可以减少癌残留。我们对食管癌贲门癌锁骨上淋巴结转移、食管贲门多原发癌的外科治疗时发现，食管癌容易沿食管纵轴方向转移，并有多原发和淋巴结“跳跃式”转移的特点。因此，我们主张胸段食管癌均应行次全食管切除，同时做三野(起码应做到二野)淋巴结清扫。尽可能将病变食管、胸膜、纵隔脂肪、受累胸导管整块切除和淋巴结清扫，达到肉眼、镜下均无肿瘤组织残留。
当然，手术也并不能解决所有的食管肿瘤问题，因为食管在纵隔与许多重要脏器、血管彼邻，加之各医院多年延续的手术方式各异，手术技能的差异，切除的广度及淋巴结的清扫范围受到一定程度限制。因此，指定胸部肿瘤的规范切缘比较困难。但不可忽略的是，肿瘤切缘阴性是肿瘤要求达到的，而肿瘤切缘阳性则是术后肿瘤转移复发的危险因素，直接影响患者的3、5年生存率。对于食管贲门癌的根治切除问题，经腹切除简单快捷，但如果累及食管下段，经腹就无法切除更多的食管和进行胸腔淋巴结的清扫。因此，作经胸或胸腹联合切口，既可保证切缘阴性，又可切除贲门外周可能受浸的膈肌，达到切缘及癌周清扫之目的。
避免手术切缘阳性，除外科医生术中肉眼观察外重要的还应术中病理冷冻快速切片。尤其是肺癌，无论采取哪种术式，气管、支气管成形手术原则上应确保切缘无癌残留，对切缘小于2cm的或是气管、隆突下有癌浸润，或某些浅表型粘膜下浸润型癌患者，此项检查更显必要，可明确降低切缘阳性的发生率，对于支气管切缘冷冻病理切片阳性应做支气管补充切除。总之，手术的切缘应根据不同肿瘤、病理类型及生物学特性综合考虑而定。
4关于胸腔纵隔淋巴结的廊清
胸部恶性肿瘤淋巴结转移，直接影响肺癌、食管癌等临床分期与外科手术治疗和预后。正如有学者呼吁的一样，目前，急需规范廊清淋巴结的范围，仅剔除肉眼所见肿大淋巴结被认为是“二流”手术。因此，有作者认为只有系统的纵隔淋巴结清扫，才能提供准确的分期和提高生存率。食管癌淋巴结转移一直是临床研究的热点。目前，我们临床研究发现，胸段食管癌首先转移到肿瘤部位的食管旁淋巴结，胸上段癌多沿食管旁淋巴结转移到锁骨下动脉旁、气管旁、肺门、隆突下、心包旁、颈深、锁骨上淋巴结，也有向下转移到贲门旁、胃左动脉旁等胃周淋巴结。下段癌主要转移到贲门旁、胃左动脉旁。淋巴结的转移并非是连续的，有相当一部分病例发生“跳跃式”转移［７］。还有，随着前哨淋巴结在乳腺癌等领域中的研究应用，有作者设法将前哨淋巴结的研究引入食管癌的治疗，试图缩小淋巴结清范围及盲目性，又不影响淋巴结清扫术的手术效果。如果食管癌前哨淋巴结的理论能够成立，那么当前哨啉巴结确认无癌转移时，就可以避免食管癌手术中系统的淋巴结清扫，减少对喉返神经、胸导管等的损伤。当然，前哨淋巴结的理论是否适用食管癌，尚待探讨研究。关于肺癌切除后淋巴结是选择性清扫还是彻底的廊清至今尚无统一标准。不久前，广州的吴一龙教授作了一组320例肺癌淋巴结清扫范围(160例肺门+纵隔，160例仅做肺门)的对比研究，结果显示：Ⅰ期肺癌肺门+纵隔廊清10年生存为749%，单一肺门者为5207%。因此，目前大多数胸外科医师主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廊清，这样既有利于提高远期生存率，又有助于TNM分期。一些专业会议也建议将此列为非小细胞肺癌的规范化术式。
5关于肺癌转移和肺转移癌的外科治疗问题
肺癌可转移至全身各个器官，20%～４０％的病例因癌细胞通过颈内动脉或椎基底动脉至脑发生脑转移。国外约22%～64%、国内约40%～80%的肺癌发生骨转移。骨转移主要受累为脊柱、骨盆、肋骨、四肢骨，肱骨和股骨的转移也不少见。肺癌皮肤转移也见有报道，但只在1%～3%。肺癌是一具有其他器官转移倾向的常见恶性肿瘤，发生转移后是否还可外科手术治疗仍有争论。作者认为，肺部原发癌已控制，身体状况较好的颅内单发转移，位于可切除部位，且又无颅外其他部位转移灶者则应积极手术；估计手术能延长生存期的单发转移灶，在其发生颅内高压时应积极考虑手术；对身体状况较好的多发性脑转移癌，患者及亲属要求手术者，可考虑对颅内较大肿瘤予以切除并对颅内压高者减压。而对放、化疗敏感者，年老体弱多病者，颅内多发灶并有其他部位转移者则不宜手术而考虑其他治疗手段。大多数肺癌骨转移患者若无病理性骨折无须外科手术。对长骨干骨折用矫形外科进行处理，以增强脊柱和长骨的稳定性以减轻疼痛和可能造成的骨髓压迫。对破坏较为广泛的肢体转移灶，未发生骨折的可以预防性内固定，已发生病理性骨折者可行肿瘤切除内固定、骨水泥填充、人工关节置换等，以求保护和恢复肢体功能。不过，预期生存少于6周者行内固定的意义不大。
肺又是全身各种组织类型肿瘤常见的转移器官。据文献报道［８，９］，大约有30%的恶性肿瘤切除后可发生肺转移癌，而对肺转移癌采取选择性外科治疗后可提高5年生存率。肺转移癌的外科治疗必须经全面检查，详细分析慎重考虑。①原发灶是否治愈或已完全控制或有控制的可能；②肺转移癌灶的数目及分部范围；③原发肿瘤的组织学类型及生物学行为；④肺转移癌灶出现与原发肿瘤初治的相隔时间；⑤患者全身情况及其肺外还是否有转移灶等来综合考虑。手术方式以最大限度保留健肺为原则，作肺叶或楔形切除，切除肿瘤的正常边缘至少在10cm。影响外科手术预后因素可能与肿瘤的倍增时间、是否完全切除转移灶、无瘤间隙期、转移肿瘤的数量等有关。
6肺癌外科治疗的规范术式和一些进展性手术的实施
1941年我国北京协和医院完成第1例全肺切除手术至今，肺癌外科已有60多年的历史。手术方式从最初的全肺切除，逐步发展到肺叶、支气管袖状肺叶、支气管肺动脉袖状肺叶切除、气管隆突切除重建、肺切除同时部分左心房切除、肺切除同时上腔静脉部分切除成形或置换术等。但迄今为止，关于肺癌的规范化术式尚无统一标准。根据中国抗癌协会肺癌专业委员会意见认为应包括以下几个方面：①肺癌手术时，除切除病肺外，必须清扫胸腔内相关引流淋巴结及其他区域淋巴结以达到根治目的和标准的术后分期，提高5年生存率；②坚持最大限度切除肿瘤，最大限度保留健康肺，以提高患者生活质量；③遵循依此结扎切断肺静脉、肺动脉、支气管的肺癌手术顺序；④遵循无瘤操作技术，术中尽量不用手和器械去挤压肿瘤组织；⑤手术中应尽量减少出血输血，以减少输血所引起的免疫问题、传染病问题以及肿瘤复发转移等。随着现代科技的发展，肺癌外科治疗理论和技术已有不断提高。尤其是近来来心血管理论和技术应用于肺癌外科治疗，使一些过去认为是手术禁忌证的晚期肺癌获得根治切除，得以长期生存。(1)肺癌侵及上腔静脉(SVCS)是传统的手术禁忌，常规化、放疗效果也难尽人意，患者大多在3个月左右病故。近来，国内多家大医院开展了肺癌伴SVCS的外科治疗包括血管旁路移植、部分受累上腔静脉壁切除重建和根治性肺切除同时上腔静脉切除、人造血管置换重建术等。手术适应证的选择：①重要脏器功能能耐受手术者；②肿瘤局限在一侧胸腔，无纵隔淋巴结和远处转移者；③非小细胞肺癌者；④无名静脉和上腔静脉内血栓形成者。(2)肺癌侵及左心房的治疗。1967年意大利胸外科医生Ruggieri在世界上首创左全肺切除+部分左心房切除治疗侵犯左心房的肺癌获得成功。1994年，日本首次报道其术式的5年生存率为22%。我国开展此类手术已20年余。选择病例可参照：①、②、③同SVCS，④无癌性心包积液，⑤估计左心房切除范围不超过1/3者(以防术后肺水肿)。(3)电视胸腔镜在肺癌外科的应用，处于学术界的争论阶段，其交点是是否符合肺癌的治疗原则并是否能施行根治手术，但国内还是有多组施行全肺、肺叶和楔形切除的报道。其适应证：①早期肺癌，又不能耐受常规开胸的T1N０M０患者；②对诊断困难的周围型肺癌进行肺楔形切除；③T4期肺癌(胸膜种植转移及恶性胸水)经胸腔镜行胸膜活检和胸膜固定。还有肺癌侵及主动脉、肺癌侵犯胸壁以及高龄肺癌患者的外科治疗等都有待研究。
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(解放军第81医院全军肿瘤中心胸外科南京210002)
(本文编辑邵达泉)
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