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应用补片修补巨大腹壁切口疝(附9例报告)
http://www.100kang.com 2007-5-23 12:20:14 切口疝


    ［摘要］目的总结应用补片修补巨大腹壁切口疝。方法回顾分析应用涤纶布、聚丙烯和膨体聚四氟乙烯补片修补9例巨大腹壁切口疝患者的术前准备、手术方法和引流放置。结果均治愈。随访4个月～12年无复发。结论应用补片无张力修补巨大腹壁切口疝是一种简单、易行和有效的方法。

    ［关键词］切口疝；腹壁；补片

      Experiences of repairing large abdominal incisional hernia with mesh on 9 patients

    JIANG Chaohui, ZHANG Bing, FANG Xiaoming, et al. Department of General Surgery, the 117th Hospital of PLA, Hangzhou 310013

    ［Abstract］ObjectiveTo review the clinical experiences of repairing large abdominal incisional hernia with mesh. MethodsNine cases using Dacron, Marlex and Tefton were analyzed retrospectively on the preoperative preparations, repairing methods and postoperative drainage. ResultsAll the patients were healed. Followed up for 4 months to 12 years, none of the patients recurred. ConclusionsRepairing large abdominal incisional hernia with mesh is a simple, easy and effective method.

    ［Key words］Incisional hernia; Abdomen; Mesh

    腹部切口疝是普外科的常见病，但腹壁巨大切口疝则少见，治疗棘手。我科于1991年8月至2003年4月共收治难以处理的腹壁巨大切口疝患者9例，采用人工织物修补，均一期修补成功，现报告如下：

    1资料与方法

    11临床资料本组男6例，女3例；年龄47～77岁，平均年龄62岁。患者均有腹部手术史。合并糖尿病3例，老年气管炎">慢性支气管炎2例，前列腺增生症2例，肥胖4例。9例中4例为复发性疝，其中1例第3次复发，2例为第2次复发。病程8～23个月，平均16个月。腹壁缺损(横径)的宽度：2例25～29cm，3例20～24cm，3例15～19cm，1例12cm。

    12方法

    121术前准备个别患者需将疝内容物尽量回纳入腹腔并加压包扎2周以上，加强活动锻炼，早晚做深呼吸，以增强心肺功能。有合并症者给予相应的治疗。疝囊表面皮肤有溃烂、感染者需换药。术前置胃管，留置导尿。围手术期常规应用抗生素。

    122修补材料1998年以前应用涤沦布(Dacron)。1998年以后采用聚丙烯(Marlex)、膨体聚四氟乙烯(ePTFE)。

    123手术方法采用连续硬膜外麻醉2例，静脉复合麻醉7例。于缺损的最大直径处上方选择切口。切开皮肤，仔细分离粘连，显露疝门边缘组织，并向其外侧游离不少于5cm。回纳疝内容物。腹壁正中或腹直肌切口疝者按层游离出腹直肌前后鞘。侧腹壁切口疝者只需游离出疝门周缘组织。据疝门大小，裁剪一片大小相宜的补片，无张力或低张力平铺于缺损处上方。需双层补片者，腹直肌或正中切口疝时，下层补片置于腹膜外侧与腹直肌后鞘缝合，上层补片与腹直肌前鞘缝合。侧腹壁切口疝时，下层补片置于腹膜外侧，疝门边缘组织下方，上层补片置于疝门边缘组织上方，行“补片—疝门边缘组织—补片”、“三夹板”式U型褥式间断或交错缝合。一侧疝门边缘完全缝合后收紧，逐一打结，按同方法再行另一侧缝合。补片超过缺损边缘2cm以上，用不吸收缝线做间断缝合。涤沦布需在其上打多个孔，每孔直径2～3mm，孔间距05～10cm。术中彻底止血。单层补片者，皮下置乳胶引流管1～2根。双层补片者，可在两层补片间再放置1根乳胶引流管，并戳孔引出。

    124术后处理术后严密监测呼吸、循环及胃肠道功能的变化。发现异常及时处理。持续胃肠减压，减轻腹胀。修补区加压包扎，使补片与组织紧密接触相贴。

    2结果

    全组均痊愈，皮下血肿2例，切口部分轻度哆开1例，经引流换药后愈合。平均住院天数23天(17～35天)。本组患者均获随访，无1例复发。

    3讨论

    腹壁切口疝一旦形成，随时间推移，疝门周围的腹肌和腱膜将逐渐萎缩，疝门和疝囊不断扩大，不仅给患者生活和工作带来很大影响，而且单纯直接缝合修补因张力过大，常有较高的复发率。因此，选用人工材料如聚脂(涤沦，Dacron)、聚丙烯(Marlex)和膨体聚丙氟乙烯(ePTFT)作补片，由于具有强度大，组织兼容性好，取材方便容易剪裁，低张力或无张力缝合等优点，已被临床医师普遍接受，切口疝复发率明显下降［１～３］。

    患者的术前准备着重以下几个方面：①减少合并症，即保持大小便通畅、控制血糖等［４］；②术前逐渐回纳疝内容物后腹带加压包扎2周以上，使患者适应腹部紧缩感，并提高腹壁肌的顺应性；③重视切口局部的皮肤准备；④把握好手术时机，切口疝形成后，局部组织有一个再塑形(remodeling)过程，需等待再塑形完成以后，疝门边缘组织将会有一定的韧性，这一过程约需6个月以上，否则不要急于手术修补；⑤对疝门边缘组织要有充分了解。术前认真查体，明确疝门缺损大小，疝门边缘组织的完整性和坚实程度。备好充足的修补材料。

    显露疝门后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织，适度地切除原有的瘢痕组织，并在各层次之间进行一定范围的游离，这样可减少拉拢缝合时所产生的张力，有利于创缘的缝合［５］。这对于中小型腹壁切口疝的修补是可行的，但在巨大腹壁切口疝常难以施行。当有腹壁巨大缺损时，疝门边缘组织常参差不齐，厚薄不匀，强弱不一，因此为追求层次分明而过多进行修整有可能造成疝门边缘组织的进一步缺损和扩大，增加修复的难度。所以术中应尽量保护疝门边缘组织，待整个疝门显露后再根据修补需要，进行适当修整，以求疝门边缘组织和补片的缝合确实有效。

    使用单层或双层补片并未统一意见。Condon［６］提出，若疝边缘拉拢仅有轻度张力，但疝门边缘组织薄弱或复发性切口疝者采用单层补片加强。若疝边缘拉拢有较大张力者则采用双层补片修补。本组多采用双层补片法。我们认为：①缝合时要寻找较好的支持点。补片不与疝门边缘直接吻合，而应重迭缝合，重迭距离不少于2cm；②补片平铺，张力均匀，以外观不出现膨出为好；③使用Dacron、Marlex等修补，由于其显著的炎性反应，与肠壁接触后会产生致密的粘连，引起肠梗阻甚至肠瘘，而ePTFT炎性反应轻微。巨大腹壁切口疝时，因腹壁缺损较大，腹膜缺如较多，单层补片时可选用Compsix补片，ePTFT面朝向腹腔。双层补片时下层用ePTFT，上层用Marlex补片［７，８］；④巨大腹壁切口疝修补术后因创面大，常有皮下积液。放置皮下引流管持续负压吸引，有利于切口愈合，减少感染发生率。待每日引流量少于10ml后拨出。⑤一般普外科医师没有很多处理切口疝的经验，特别是腹壁巨大切口疝，有可能对手术难度估计不足，因此手术应由高年资医师施行。

    参 考 文 献

    ［1］Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia［Ｊ］. N Engl J Med, 2000,343(6):392~398.

    ［2］San Pio JR, Damsgaard TE, Momsen O, et al. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study ［J］. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2003,37(2):102~106.

    ［3］Flum DR, Horvath K, Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A populationbased analysis［Ｊ］. Ann Surg, 2003,237(1):129~135.

    ［4］Mittermair RT, Klingler A, Wykypiel H, et al. Vertical Mayo repair of midline incisional hernia: suggested guidelines for selection of patients［Ｊ］. Eur J Surg, 2002,168(6):334~338.

    ［5］De Vries Reilingh TS, van Goor H, Rosman C, et al. “Components separation technigue”for the repair of abdominal wall hernia［J］. J Am coll Sung, 2003,196(5):825~826.

    ［6］Baker RJ, Fischer JE. Mastery of surgery［M］. 4th ed. Vol Ⅱ. USA: Lippincott Williams & Wilkins Inc, 2001. 1984~1985.

    ［7］冈崎 诚，筱崎幸司，寺户通久バ一ドコンポツクメツシユを用いた腹壁瘢痕へルニア手术のコツ［J］手术，2003，57(8)：883～886

    ［8］Leblanc KA, Bellanger D, Rhynes KV 5th, et al. Tissue attachment strength of prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia. A study in the New Zealand White rabbit adhesion model ［J］. Surg Endosc, 2002,16(11):1542~1544.

   （解放军第117医院普外科杭州310013）


    (本文编辑邵达泉)


  
《东南国防医药》2004年2月第18卷第1期