[本刊讯] 作为一项民心工程，新型农村合作医疗试点工作应该说已经取得阶段性成果，但要全面推行，还存在农民“参合”热情不高，筹资管理不善，救助保障不足等诸多困难和问题。最近，农工党中央组织全国范围内的新型农村合作医疗调研活动。调研结果显示，新型农村合作医疗在制度设计上亟待调整。为此，农工党中央初步形成《关于构建和谐社会发展新型农村合作医疗的若干建议》征求意见稿，准备递交国家有关部门决策参考。现将该稿全文刊登如下：
关于构建和谐社会 发展新型农村合作医疗的若干建议
（2005年7月29日 征求意见稿）
中国农工民主党中央委员会
今年6月，我党中央主席蒋正华、常务副主席李蒙率团赴江西省进行了“构建和谐社会，发展新型农村合作医疗”的专题考察；同时，按我党中央要求，浙江、江苏、湖南、青海等省级组织开展了同步调研。目前，新型农村合作医疗试点工作运行比较平稳，进展比较顺利。“参合”农民普遍认为“这是一件为民、便民、利民的大好事”。江西试点工作给我们的突出印象是，省委、省政府始终把做好新型农村合作医疗的试点工作，作为实践“三个代表”重要思想、贯彻科学发展观、构建和谐社会的重要内容，在中央的政策框架内创造性地开展工作，取到了“政府得民心、百姓得实惠、卫生得发展”的阶段性成果。医疗卫生保障是整个社会保障体系中的最基本问题。发展新型农村合作医疗，逐步建立农村医疗保障，是缩小城乡差距、逐步实现社会公平、构建和谐社会的重要内容之一，因此，稳步做好“新医合”试点工作，意义十分重大。试点工作最大的意义就在于“试”。今后的试点工作，应继续贯彻胡总书记和温总理的重要批示，加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。在“试”的过程中，不断总结经验，完善方案设计，对于大面积推行这项制度，具有特别重要的指导意义。为此，我们提出以下建议，供参考：
新型农村合作医疗，应定位为“为农民提供最基本的医疗服务”
对“新医合”，能否准确定位，直接关系到“新医合”能否可持续发展和大面积推广。现在比较正统的提法是，新型农村合作医疗“新”就新在“以大病统筹为主”，重点是解决农民因患大病而出现的返贫、致贫问题。我们认为，这种提法值得商榷。
随着经济的发展和社会的进步，广大患者日益呈现出医疗需求多层次的趋势，这就要求全社会必须相应地建立多层次的医疗服务体系。“新医合”仅仅是一项初级的社会医疗保障制度，筹资水平很低，承载能力有限，显然无力防止农民“因病致贫、因病返贫”，甚至连“缓解”农民“因病致贫、因病返贫”的提法，也比较勉强。我们认为，不能要求新型农村合作医疗制度“包打天下”，解决一切问题。建立新型农村合作医疗制度，准确定位应该是为广大“参合”农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的医疗服务。
农民致贫、返贫的原因是多方面的，因此，扶贫，特别是“健康扶贫”的措施也应该是综合性的。政府应依法建立与现阶段我国经济社会发展水平相适应的农村保障制度，特别要做好卫生部试行的“新型农村合作医疗制度”和民政部试行的“医疗救助制度”的制度衔接，统筹各项相关政策，使患大病的贫困农民真正享受到我国宪法所规定的“获得物质帮助的权利”。为了切实改善农民“因病致贫”、“因病返贫”的现状，国家应该对上述两项制度，建立随中央财政和地方财政收入增长而增长的长效投入机制，增长幅度不低于当年财政支出的增长幅度；但是，又绝不能采取由财政完全包下来的办法。其他投入主体也应建立相应的投入增长机制。建立投入增长机制一定要有长远考虑，一方面应随着我国的经济发展稳步提高社会保障水平，另一方面也要防止“福利提高过头”而产生其他弊端。大病医疗救助制度，是政府为无力抵御大病风险的贫困人口设立的最后一道防线。作为一种补充保障制度，大病医疗救助制度必须建立在基本医疗保障制度基础之上。我们认为，贫困农民中的大病患者既然有“医疗救助制度”作保障，“新医合”就可以定位为“保小兼保大”，拿出更多的钱，重点治疗农村的常见病、多发病和地方病，扩大受益面。我们应该正确认识“小”与“大”的辩证关系，因为几乎所有大病都有一个由小到大的渐变过程。从小病抓起，保小兼保大，既可以减轻农民的大病医疗负担，又可以节约有限的社会医疗资源，利国利民，多方受益。
随着社会的发展，以后还应有多种医疗保障模式作为相互补充。有研究表明，由于我国地区差异较大，“新医合”并不适合中国所有的农村地区，应根据各地经济社会发展的差异，建立不同模式的农村医疗保障制度：贫困地区应该由财政转移支付直接补助；中等收入地区可以搞合作医疗等类似的保障形式；高收入地区可以逐步走向社会医疗保险或商业医疗保险。
各级政府应组织专家对新型农村合作医疗的发展趋势，加强
前瞻性研究
从各地的试点运行情况来看，试点方案并非尽善尽美，还存在着一些先天的制度缺陷；目前，在政策的高压态势下，一些容易滋生腐败和不公的漏洞，虽然没有完全显现出来，但这些漏洞是客观存在的；各地的经济发展不平衡，自然和人文环境也千差万别，开展新型农村合作医疗的试点单位急需上级领导和专家给予分类指导；我国政府已经承诺，全国要在2010年全面施行新型农村合作医疗制度，现在距离2010年仅剩4年多的时间了，时间紧、任务重，各级政府应抓紧落实推进。
鉴于以上因素，我们建议，国家应立即组织医学家、医政专家、卫生经济学专家、管理专家、社会学家、财政专家、法律专家、三农问题专家，对新型农村合作医疗的发展趋势和制度设计，进行前瞻性研究。新型农村合作医疗的制度设计和政策研究，是一项极其复杂的社会系统工程，因此，仅仅依靠医学家和医政专家是远远不够的，只有吸纳经济学专家和社会学家参加，才有可能取得前瞻性研究的实质性进展。
在新型农村合作医疗试点工作中，许多规律正逐步显现，各地也积累了不少经验。因此，现在着手总结这些规律和经验，制定出统一的规章制度，规范各种管理行为，可以使新型农村合作医疗工作走向规范化、制度化的轨道；可以为大面积推行这项制度，适度超前地进行理论研究和政策设计；还可以为最终确立“新医合”在整个农村医疗保障体系中的法律地位，做好法学研究的准备。因此，开展新型农村合作医疗的前瞻性战略研究，应列为国家级的重点课题，投入必要的人力、财力、物力，限期取得阶段性成果。前瞻性战略研究，一定要有由“点”及“面”的通盘考虑，对试点工作取得的经验和暴露的问题都要进行认真研究。以前，有很多试点工作，从“点”上看，是成功的；而一旦在“面”上推广，却失败了。一个很重要的原因就是在试点阶段，只讲其利，不讲其弊，好像一讲有什么“弊”，就是唱反调。“合作医疗”曾几起几落，现在很多人担心，如果这次兴办“新医合”再失败了，将会出现“对政府公信力的毁灭性打击”，这种担心不无道理。所以，为了确保在“面”上推广的漏洞最小化，在试点阶段进行前瞻性研究，应该是“究其弊”重于“讲其利”。“究其弊”的出发点和最终目的，是实现方案设计完美程度的最大化。漏洞是客观存在，早发现比晚发现好，早发现可以赢得宝贵的时间不断完善制度设计，避免在“面”上推广时出现更大的失误。
发展新型农村合作医疗，必须同步加强乡村医疗机构和医务人员队伍建设
长久以来，困扰乡镇卫生院的设备简陋、人才流失、生存艰难等难题，并没有从根本上得到解决。新型农村合作医疗制度的实施，为乡镇卫生院提供了一次难得的发展机遇。只有加强制度建设、改善硬件设施、提高医疗质量、吸引并留住适用人才，乡镇卫生院才能焕发生机与活力。
乡镇卫生院如果条件好，可将农民的大部分医疗需求消化在基层，这样既方便了农民看病，减轻了农民负担，同时，还可以减少“新医合”的基金风险。最近，卫生部为乡镇卫生院的规范化建设制定了一系列措施。我们建议，推行乡镇卫生院规范化建设要有明确的阶段性目标，限期取得实质性进展（特别是在硬件设施建设方面）。中央应该像“普九”验收那样，一个一个地验收乡镇卫生院。
中央应根据“农村公共卫生服务项目”的财政补助预算和乡镇卫生院定编，推动建立和完善对乡镇卫生院的财政保障机制；地方财政对承担公共卫生基本项目的机构提供经费保障，按照乡镇（社区）卫生院的覆盖人口数量设立预防保健专项经费；中央对中西部地区应予以适当补助。同时，还要建立对乡村医生从事公共卫生服务的补助机制。建议每个行政村选择一名村医从事公共卫生服务，每人每年补助1200元;中央财政对西部全额补助，对财力较好的中部地区由中央补助一半，东部地区可根据实际情况自行确定补助标准。
我国医学院校每年有毕业生十几万人（其中很多人来自农村），他们不愿去农村，主要原因是国家的激励政策力度不大，工资提高一、两档，只多几十元，不能形成足够的吸引力。医疗人才如果完全靠市场配置，必然会集中向经济发达地区流动。因此，医疗人才政策必须要有大突破。国家应制定符合现阶段特点的、待遇更加优厚的激励政策，吸引医学院校毕业生到农村去。通过实施医疗人才的流向干预，政府为农民花钱买服务。
建议对现有农村卫生技术人员岗位培训，设立专项资金，由中央和省级财政通过转移支付予以支持。培训方式可以多种多样，例如，城、乡医生定期双向交流；为乡镇卫生院的医生和村医免费提供系列化的、超小型的适用技术“案头书”，按病种制作系列化的适用医疗技术教学光盘等等。
应因地制宜，科学地、动态地设立封顶线和起付线
一些试点地区为控制节余，防止透支，将封顶线设得过低、起付线设得过高或者报销比例太小，造成农民实际受惠面或者受惠额过低。如何科学测算、正确认识基金运行的客观规律，既防止出现透支，又要惠及更多群众，这是“新医合”管理工作面临的重大问题。
我们调研时发现，各试点县在制定方案时，虽然都进行了基线调查，但大多没有严格按照卫生部推荐方案进行科学测算，内容都偏简单，分析指标也简单，并且未做到随机抽样。凭经验和估算、粗算制定出的方案难免粗糙，造成大多数试点县补偿方案不尽合理，不得不多次进行调整。在第一年试点时，有些行政部门特别强调基金的使用率，甚至还提出了沉淀基金不能超过10%的指标，现在看来这是不慎重的。
我们建议，尽快建立动态的新型合作医疗实施成果评估机制，用统一的量化指标来代替粗糙的绩效分析。有两个问题必须引起注意：一是在头一年，参合农民对“新医合”还认识不太清楚，医疗需求未得到充分释放，造成基金使用率较低；二是医疗费用每年都在上涨，甚至超过了一般物价的上涨幅度和速度。因此，对方案一定要科学设计、精确设计。方案一旦出台，就要尽力避免左右摇摆。我们认为，基线调查结果一般只能保持三年，所以补偿方案一般应保持三年不变，以免引起农民群众对政策稳定性的怀疑。
调动农民参合的主动性、保护基层干部的工作热情
目前，开展新型农村合作医疗试点工作，在基层有“三大困难”：一是部分农民不够理解。在经济不宽裕的条件下，一部分农民自然不会有很强的“互助共济”意识。另外，受“过去的合作医疗”和各种商业保险不守信、不兑现的负面影响，许多农民对新型农村合作医疗还心存疑虑，担心“春办秋黄”；二是乡村干部不积极。一家一户地动员农民自愿参合，需要村干部反复做工作，工作量很大。少数群众有较大的抵触情绪，村干部受了不少委屈。他们起早贪黑上门收费，纯属义务劳动，认为这是卫生部门的事，对没有报酬的份外工作，他们难有热情；三是基层卫生院不够主动。有的县把合作医疗的日常管理工作主要放在乡镇卫生院，大量具体而繁杂的服务性工作，还是靠专业医务人员去完成。乡镇卫生院人员的部分工资要靠自己去挣，在既缺经验又缺人手，合作医疗不能为其带来明显收益的情况下，他们也没有积极性。
我们认为，如果没有这三大群体的积极参与，合作医疗就难有坚实的群众基础。调动和爱护基层的积极性，并使之长久地保持下去，除了应加大正面的宣传教育，还应辅以必要的政策措施和配套的激励机制。
应尽快解决新型农村合作医疗经办机构的编制和经费等问题
在县域经济尚不富裕的今天，地方政府为几十万参合农民拿出补助资金，还要为新型农村合作医疗负担数量可观的运行成本，显然是加重了地方的财政负担；另外，经办机构的人员大多是临时抽调来的，及时解决他们的编制问题，是营造栓心留人环境的重要内容之一。刚起步的新型农村合作医疗要建立长效发展机制，除了需要合理的制度设计，还需要有稳定的办公经费来源和固定的管理人员编制。解决“新医合”编制问题，要顺应机构改革的大趋势，原则上以内部调配为主，在不突破现有编制总量的基础上，对“新医合”经办、监管机构的编制和经费给予明确的规定。
发展新型农村合作医疗事业，必须考虑以青海为代表的西部牧区经办机构存在着点多、面广、线长、人少、车破、钱紧等特殊困难。对他们面临的特殊困难，应特事特办、急事急办，给予重点扶持。
信息建设应全面启动，尽快提高管理能力和监管水平
目前，新型农村合作医疗的管理工作正逐步走向规范化，但计算机管理软件这一块还比较薄弱，没有全国统一的软件，各地重复建设，浪费了大量人力、物力和财力，管理效率也不高。现在，急需在国家级开发一个统一的软件，提高管理效率。“新医合”的日常数据处理，繁杂费力。手工操作，既不能做到准确快捷，也不便于实施动态的即时监管，因此，各级政府应为各级经办机构实现微机联网，提供必要的硬件、软件支持。我们认为，应建立全国统一的合作医疗信息管理报销系统。尽管全国各地差异很大，但基本的封顶线、起付线、报偿比例等，软件都能满足各地根据情况自行设定的需求。
要防止流入城市的农民被现行城乡医疗保障体系边缘化
随着城市化、工业化的推进，越来越多的农民流动到了城市。目前，流向城市的农村人口，已达9000万，并呈现迅速增长的态势。在未来的16年中，将有大约3亿农民流向城市。他们为城市发展做贡献，却没有被纳入城市医疗保障体系中；农村原住地欢迎他们参加“新医合”，但他们却难以享受“新医合”的实际好处。主要有四大难点：一是回乡看病成本太高；二是城里看病费用太贵；三是“新医合”经办机构对他们在城里的医疗消费行为，监管太难；四是他们在城里一般从事“脏、累、苦、险”的工作，患病几率很高，特别容易出现工伤，患上或显性或隐性的职业病。他们一旦患病，老板就“转嫁危机”，踢开不管，还要由“新医合”为其治病，对全体“参合”农民来说，这是一种新的社会不公。因此，进城务工农民的医疗保障，被边缘化了，成了“几不管”。另一方面，由于农村流出人口大多为青壮年，造成农村人口老弱妇幼的比例越来越高。这些人的健康风险相对较大，形成了在农村的高风险者之间的互保，达不到医疗保障（特别是医疗保险）的互济功能。
因此，从长远看，打破城乡界限，建立覆盖全民的医疗保障制度，不仅可以更好地保障全民健康，实现社会公平，还能促进劳动力流动，推动城市化进程。不过，需要说明的是，医疗保障制度的城乡一体化，是指要把城乡居民纳入统一的医疗保障制度体系，并非要求立即实现对全体城乡居民均等水平的保障。当然，实现医疗保障制度的城乡一体化，需要较长的过渡期。当前急需做的工作是，因地制宜，制定相应政策，切实解决进城农民的医疗保障问题。
发展新型农村合作医疗，需要其他配套改革同步进行
包括新型农村合作医疗在内的整个农村医疗保障体系的建立和稳固，必须同时推进配套改革——主要应包括药品流通体制改革和医疗机构改革。如果药品价格不受控制、医疗机构行为不受约束，国家投入的医疗保障资金就不能真正用到农民身上，医疗保障制度运作的成本将会越来越高。
鉴于自身利益的考虑，医疗机构不会去主动控制医疗费用。甚至有些省的农民参合后，医疗费用随即增加，“参合”农民获得的补偿数额还没有增加的医疗费用多，参合不但没有受益，反而增加了负担。长此下去，“新医合”就会失去对农民的吸引力。所以，对医疗费用的有效控制和对医疗机构的有效约束，不但涉及到“新医合”基金的安全，涉及到“新医合”在农民心中的地位，还涉及到“新医合”的可持续发展，更涉及到农民群众对政府的信任。
江西的做法值得推广：确定新型农村合作医疗的定点医疗机构，不但要确定村、乡、县级定点医疗机构，而且还尝试确定县以上甚至省级定点医疗机构。定点医疗机构一经确定，应与其签订有关协议。定点医疗机构应遵守新型农村合作医疗的有关规定，如医疗费用的后付制，基本用药目录、基本检查目录、特殊检查要求等。一旦医院违背有关规定，经办机构有权拒付有关费用，以此来控制医疗机构为了自身利益而出现“过度检查”和“过度用药”，或对农民的不合理收费。另外，对县级以上医院转诊，应从严控制，通过专家小组的形式，定期审批。目前，江西正在制定全省的基本用药目录和基本检查目录。
医学院校应设立“新型合作医疗”管理学专业
2010年，新型农村合作医疗制度在全国大面积推行后，需要大批的既懂医学知识又懂财会专业的复合型人才，从事经办和监管工作。因此，现在就着手进行“人才储备”正当其时。我们建议，国家应有计划地在部分医学院校开设“新型合作医疗”管理学专业。为了使这些专才留得住、用得上，应该施行“从哪里来、到哪里去”的定向培养制度。除了在校学习医学、财会专业外，还要保证他们有充足的时间到试点县（市）实习锻炼，实行“学习—实习—再学习”的三段式教学法。
建立新型农村合作医疗制度是一项长期、艰巨、复杂的系统工程。新型农村合作医疗的试点工作虽然取得了一定成绩，但还有很多工作要做。我们相信，通过认真总结经验，巩固成果，继续探索，敢于创新，新型农村合作医疗事业一定会有更大的发展！
农工党中央就“十一五”卫生工作建言国家领导人
农村医疗保障制度建设需全面调整思路
医改新方案：一要借外脑 二要集民意
医改矫正要力避“赎买式改革”路径
公立医院何以“人才大逃亡” 人事斗争还是体制之痛
牡丹江心血管病医院改制“不透明”引风波
韩德民做强百年同仁
卫生体制改革的失败不是市场化的失败
“上热下冷”：管理年困局待破
中国医改20年：再次站在十字路口