中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”：患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意。“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”，老百姓甚至将“医疗、教育、养老”三大支出喻为“新三座大山”。所有这些停留在浅层次的感受，如今又得到了相关部门研究成果的证实。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题报告，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的。”（本刊已从上期开始对该报告进行连载）
“‘三分’思路是对的”
“医疗卫生体制关涉医、药、保（险）、患、政、企六方利益，改革就是要在这六者中寻找平衡。从大的政策思路看，我认为政府实行非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开、医药分开、管办分开的‘三分’策略还是对的，当前的问题是具体措施没有跟上。”现任上海第二医科大学管理学院院长蔡仁华教授说。蔡仁华在卫生系统摸爬滚打18年，曾任卫生部政策法规司司长、卫生部卫生经济研究所所长，对医疗卫生体制改革既非常熟悉，又有着自己的认识和判断。
追溯中国医疗卫生体制改革的政策轨迹，我们发现这个“三分”思路肇始于原国务院体改办等八部委2000年2月制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》。在《意见》后，重要节点还包括国务院在2000年7月和2001年7月分别召开的“上海会议”和“青岛会议”。在接下来的几年中，医疗卫生体制改革仍然没有伤筋动骨，基本没有触及机制也没有触动体制。也正是这个原因，药品招标等一些具体的改革措施成效非常有限。这也解释了蔡仁华所说“具体措施没有跟上”，即改革措施的配套性不够的问题。他举例说，比如在医药分开的大思路下，如果把医院卖药的收入拿掉，那么，用什么方式补贴医院？是财政拨款，还是提高诊疗费用，抑或其它？如果这个问题没有考虑清楚就盲目拿掉医院的药品收入，医院势必会通过高新技术检查等方式把这部分经济损失转嫁到患者身上，引起患者新的不满。
“新三座大山”
老百姓确有怨言。他们对政策思路琢磨不多，但节节攀升的医疗费用却非常现实，于是他们感慨地将“医疗、教育、养老”并称为“新三座大山”，其中医疗费用因为其不可预期性尤其让人提心吊胆。
在1997年初，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《决定》）就曾将医药费用过快上涨的现象视为卫生改革亟待深化的一个理由。遗憾的是，这一问题不但未能根治，反而有愈演愈烈之势。如今，中国医疗服务费用的增长速度已经快于人均收入的增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，导致社会普遍反映“看病难、看病贵”。根据卫生部2004年年底公布的“第三次国家卫生服务调查主要结果”，过去5年，城市居民年均收入水平增长了8.9%、农村增长了2.4%，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%。
客观而言，伴随医疗技术的进步和医疗设备的更新，医疗卫生费用的上涨当在情理之中。问题在于，中国卫生总费用的增长主要是由个人负担，难怪老百姓觉得不堪重负。根据卫生部刚刚公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用从1980年的143.2亿元急速上涨到2003年的6623.3亿元，但在这飞涨的卫生费用构成中，政府卫生支出从36.2%下降至17.2%，社会卫生支出从42.6%下降至27.3%，个人卫生支出却从21.2%剧增至55.5%，甚至在2001年一度达到60.0%。香港中文大学政治与公共行政系教授王绍光研究发现，2000年，发达国家的政府负担了卫生总费用的73%，转型国家的政府负担了70%，最不发达国家的政府负担了59.3%，其他发展中国家的政府负担了57.2%，中国则只负担了39.4%。王绍光进而分析：“如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务。除非收入和财富在社会各阶层的分配相当平等，否则经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。如果医疗卫生费用主要由政府负担，即使是穷人也能够享受起码的医疗卫生服务，从而有利于提高全民族的健康水平。”
失约“2000年人人享有卫生保健”
先来看平均期望寿命和婴儿死亡率这两个国际上常用的、用以反映和比较一个国家国民健康状况的指标。如今，我国的平均寿命已从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，低于世界平均水平（44‰），接近中等收入国家水平（30‰）。但王绍光和课题组的研究都表明，这些辉煌的成就主要是在20世纪80年代以前取得的，其他健康领域同样不容乐观。在流行病方面，解放后国内已基本消灭的各种性病重新泛滥，结核病的发病率有所回升，艾滋病患者已近百万人，乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界首位;在地方病方面，血吸虫病、大骨节病等重新活跃;在公共卫生方面，职业病、精神病、自杀率、食品卫生和环境卫生等形势严峻。由此，“2000年人人享有卫生保健”的目标没有如期实现似乎也就在意料之中了。这是中国政府在20世纪80年代后期做出的战略规划，并为之拟订了实施策略。政府将其作为2000年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发展规划。2000年，中国提前实现了GDP翻两番的“总体小康”目标，但贫困县“安全饮用水”普及率达到60%、集资医疗保障覆盖率达到50%以上、婴儿死亡率每5年递减20%、孕产妇死亡率每5年递减30%等，“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准却均未完成。
一面是医疗费用的高歌猛进，一面是健康指标的进展有限，这些问题固然引人深思，但危害更大的是卫生事业公平和效率的问题。
公平性在下降
“或许我没有专家学者的理论功底，但我想，如果改革的结果是有人支持有人反对，那么是正常的。但就我的感受来说，改革开放以来的医疗卫生体制改革，高收入人群觉得自己有钱却难以得到高质量服务，中等收入的人群抱怨医疗保险、医疗服务不足、不便，低收入人群甚至悲惨到没钱就医、在家等死──这样一个几乎招致各个阶层不满的改革，你能说它是成功的吗？”说这番话的蔡剑晖，目前是中美大都会人寿的寿险规划师，药学专业出身的她在卫生圈里历练多年，就这般轻易触碰到了卫生事业公平性下降这一异常敏感的话题。说其敏感，在于还有一种观点认为，卫生改革的主要矛盾并不是“看病难、看病贵”，而是公平性差。
课题组认为公平性差有三大表现：一是筹资公平性；二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小；三是卫生服务利用的公平性。卫生事业费主要出自地方财政而非中央财政，因此与地方政府的财政实力高度相关，筹资公平性的问题由此而生。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%，其余510多亿元来自各省地方财政。故而，1998年，各省人均卫生事业费最高的上海达到90元，最低的河南只有8.5元，两者相差十倍之多。二十多年前也有地区差距，但没有现在这么大。如今医疗条件最好的北京，每千人口医院卫生院床位数为6.31，条件最差的贵州只有1.52，两者相差4.2倍；而在1982年，条件最好的上海与条件最差的广西相差不过3.1倍。
城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小。“第三次国家卫生服务调查主要结果”称：城市享有城镇职工基本医疗保险的人口比例为30.2%、公费医疗为4.0%、劳保医疗为4.6%、购买商业医疗保险的占5.6%，没有任何医疗保险的占44.8%;农村参加合作医疗的人口比例为9.5%、各种社会医疗保险占3.1%、购买商业医疗保险占8.3%、没有任何医疗保险占79.1%。换言之，近八成农村人口和近五成城市人口──亦即全国近3/4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。如果我们综合比较三次全国卫生服务调查的资料就会发现:城市医疗保障覆盖的城镇人口从1993年的70.9%下降到1998年的49.8%和2003年的43.0%;农村社会保障的覆盖率从1993年的5.8%下降到1998年的4.7%和2003年的3.1%。
同时，城乡不同人群之间卫生服务利用的差异也在扩大。从患者未就诊的比例来看，从1993年到2003年，城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升的趋势，收入越低的组，未就诊比例越高，未就诊增加的幅度越高。也就是说，无论是在城市，还是在农村，都存在着一个规模日益扩大的群体，他们陷入了生不起病、看不起病的境地。如果把他们放在今日医疗水平日趋先进的大背景下考察，或许我们才能真正体会“小病扛、大病拖”、“不怕穷、就怕病”的心酸。
效率也在下降
“不少人以为公平与效率是矛盾的，为了提高效率，就是牺牲点公平也在所不惜。问题是，在牺牲公平的同时，市场化并没有提高医疗卫生机构的效率，反倒降低了它们的效率。”王绍光的这个结论被以下三组数据所证实：卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次，比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1‰提高到143.0‰。这就说明，并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。病床使用率也出现明显下降。这是反映医院微观运行效率的重要指标。全国医院的病床使用率在上世纪80年代一直维持在80%以上，进入90年代便一路下滑，现在跌到60%的水平。2004年医院、卫生院病床使用率均有回升，但全国医疗机构病床使用率也不过61.3%。反映医院效率的另一个指标是出院病人的平均住院日。2002年，中国的平均住院日为10.6天，美国则不足7天。英国阑尾炎手术的平均住院日从1975年的7.9天降低到1985年的5.4天，但在2001年的中国，该手术的平均住院日仍在7.2天。这种状况在医疗卫生资源并不丰富的现阶段让人尤为痛心。王绍光的结论也得到了课题组的支持。他们进一步分析认为，效率低下的原因:一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。
课题组的石光、贡森认为：“尽管缺乏全面的数据，但是一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响患者进行不必要的消费。在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。”他们保守估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的20%以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的12%。除了资源浪费，过度医疗服务还对生命和健康造成化学性、物理性和生理性损害。“越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。”这个结论让我们很自然地联想起我国在计划经济时期的重要经验，即突出“预防为主”，优先保证对公共卫生事业的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足了社会成员的基本医疗需求，也赢得了世界的赞誉。
卫生体制改革的失败不是市场化的失败
医疗体制改革迈入拐点 政府主导将成医改主流
据有关媒体报道，在全国民营医院管理年会上，许多民营医院院长甚至连部分省级卫生厅官员在内的参会代表，都对卫生部关于医疗体制改革的政策走向，心存疑问。最近卫生部发表了有关“市场化并非医改方向”的声明，许多
医疗卫生体制改革策略建议
卫生部拟取消药品加价 城市医疗服务体制改革试点即将启动
关于深化公立医院的体制改革调研报告
医疗卫生体制改革还要迈过四道坎
国务院即将下发城市医疗服务体制改革试点指导意见
政府应当重视公共卫生支出体制改革
2005：中国医院体制改革与投资前景