在匈牙利，医院系统面临许多历史遗留问题以及国家经济不景气所带来的新问题：过度庞大的医院系统使卫生部门在政府削减公共支出的行动中深受影响;医院在卫生保健系统中占支配地位，而对卫生保健系统的其他形式利用率很低等。为了解决这些问题，匈牙利政府采取了一系列的改革措施。在下文中，我们将重点讨论匈牙利针对医院的三项改革，即DRG付费制度改革、中央政府削减床位计划和区域性卫生资源重组计划，并分析不同利益集团以及他们在改革中的动机，据此解释为什么匈牙利的医院改革没有取得成功。
DRG付费制度改革
在20世纪80年代中期，匈牙利政府开始寻找一种新的机制以控制医院成本的增长并根据医院的产出对其进行财政补偿，由于DRG病例组合付费制度在美国取得了成功，因此被匈牙利政府所引进。最初，医生们主要是出于两方面的考虑，首先，DRG的付费原则，即在没有并发症的前提下，在最短时间内治疗尽可能多的病人，迎合了医生收取红包的需要。其次，医生们希望在谈判过程中能够为自己所从事的专业争取到较高的DRG权重，使自己的收入增加。依据DRG的模式，匈牙利开发了自己的付费系统，并自1987年起在28所医院进行试点。1993年，健康保险基金会把这种付费方式扩展到匈牙利的所有医院。在过去的几年中，按病例组合付费的方式产生了一些积极的效果。首先，它使急性病医院的平均住院日从20世纪80年代后期的10.6天减少到1998年的7.8天。其次，DRG财政补偿的方式使医院和专科的成本水平有了更大的透明度。第三，在一定程度上防止了匈牙利卫生保健系统的崩溃，当然主要还应归功于健康保险基金会对医院的支出进行了总量控制。从DRG付费的负面影响看，在1990年到1996年间，住院病人数有明显增幅。由于在1993年至1997年间，DRG每病例付费额度的真实值下降了16％，因此对医院而言存在增加住院人数的经济激励，也即产生了供方的诱导需求。另外，DRG付费制度也没有对缩减医院规模产生积极的影响。
由于匈牙利的DRG系统没有把一些核心的设计原则包括在内，因此在实施过程中遇到了许多问题。第一，由于对门诊病人采用德国所谓的“点值”补偿模式，实际补偿水平较低，因此医院为了经济利益更希望让病人入院接受治疗。第二，病例组合公式最初是针对单个医院制定的，而不是基于某一地区或者全国的平均水平，导致诊断相同的疾病在不同医院之间的收费相差四至五倍。直到1998年3月，不同医院之间每DRG的单位价值才完全达到一致。第三，由于没有同时引入医疗质量保证系统，因此医院和医师在改善医疗质量方面都缺乏足够的积极性。与此同时，匈牙利DRG系统的管理水平比较低下，缺乏相应的计算机信息系统和运行状况的监控系统。这些因素都在一定程度上导致了“DRG蠕变”，即医院在进行编码时，将越来越多的病人归入相对严重的疾病类别以获得较多的资金补偿。最后，在确定DRG权重时，匈牙利也缺乏有关病人单位成本的准确资料。
中央政府削减床位计划
随着平均住院日的下降，匈牙利床位使用率也不断下降，医院病床过剩已变得越来越明显。由于DRG系统并没有带来结构性的改变，因此政府希望通过直接的行政手段缩小医院系统的整体规模。1995年，政府成立了一个四人委员会，专门负责设定每一所与健康保险基金会签订合同的医院所能够拥有的最大床位量。但是在公众的反对下，福利部不得不屈从于各方面的压力并取消了很多改革的建议。因此，在1995年没有一家医院被关闭。
不过在福利部一再坚持下，议会于1996年7月通过了一项由该部起草的法案，即《卫生保健提供者责任和供应能力区域性标准》。在此项法令中，对各县所能拥有的住院及门诊病人最大服务能力进行了明确规定，也即限定了各医院能够拥有的最大床位数和专科数量。每个县还成立了相应的民意委员会，负责确定本地区医疗机构及科室的削减数量并管理具体的执行过程。在这些委员会的努力下，1996年有11400张病床被关闭，占当年全国病床削减总量的12％。然而，病床数量的减少对卫生费用总支出的影响却最小。主要是两个方面的原因，首先，减少的病床在各医院间是平均分配的，几乎没有一家医院因病床减少而被关闭，因此在固定成本投入上并没有减少，也没有带来医务人员成比例地减少。其次，正如前文中所提到的，匈牙利住院病人的数量持续增加，对卫生总费用的上涨起到了推波助澜的作用。与此同时，强制性关闭病床的政策也激起了社会各界的普遍反对，例如普通民众、医院管理者、医务人员、地方政府甚至执政党中的地方势力都对此项政策存有异议。
区域性卫生资源重组计划
在1997年初期，根据世界银行贷款资助的一项试点项目，匈牙利政府制订了区域性卫生资源重组计划。该项计划的目的在于通过由下及上的方法支持政府的卫生发展整体规划和区域性发展策略。通过公开竞争，选出一个试点地区，进行卫生与社会服务区域化的示范改革。目的在于把公共卫生发展的重点领域、卫生服务提供系统的现代化改造以及卫生筹资改革等有机地联系在一起。具体策略包括为住院替代服务(例如家庭护理)提供资金支持，开发最佳的“病人流程”以促进连续性卫生保健，以及采取各种措施改善医院服务的质量和效率。根据该项计划，试点地区卫生费用单独核算，以确保卫生费用的结余能够继续保留在该地区并得到利用。匈牙利政府希望通过实施此项计划，最终引入区域性发展战略规划，更好地促进各类卫生服务的协调发展。
该项目计划得到了地方政府的支持，但是遭到了健康保险基金管理部门的反对。虽然在1998年7月，政府有关部门已经对5个地区的项目申请进行了评审，但在此期间，新政府上台，新卫生部于1998年9月宣布这些申请及评审是无效的。因此，此项计划是否能够突破政治上的僵局，目前也不得而知。
既得利益对于改革的影响
改革医院系统的努力是否能够成功，在很大程度上取决于这些改革是否符合主要参与者的既得利益，诸如经济利益、权力和社会地位等。
不同届政府的部委有各自不同的工作重点，客观上阻碍了长期改革策略的贯彻执行。财政部希望减少公共支出，而福利部则希望能够避免卫生系统的崩溃，并且改进医院系统的服务标准。财政部面临减少公共支出的压力，而医生们则希望能够增加工资，因此两者之间也不可避免地存在矛盾，对医疗服务质量的改善产生了负面的影响。随着历届政府的更迭，中央政府也希望能够尽量减少与医生们的冲突，避免政治上的紧张态势，以向公众展示其政绩。健康保险基金会是一个自治公立部门，作为服务的买方，它在理论上应该热衷于提高卫生服务的效率。然而，由于管理结构上的缺陷和缺乏明确的委托管理权，健康保险基金会实际上在这方面处于一种瘫痪状态。另外，福利部和健康保险基金会董事会的意见经常不能保持一致。就健康保险基金会董事会本身而言，它是由多种利益集团的代表组成，在其内部也存在纷争。例如，全国最大的工会希望重新分配相关国有资产，而医药行业协会则希望保护医疗行业及其工作场所。1998年，健康保险基金会的董事会被取消，由政府直接对其进行管理。不过，对于健康保险基金会的办公地点，福利部、财政部和国务院之间仍然存有不同的意见。因此，在健康保险基金会成立的初期，它在购买医疗服务上没有明确的选择权，也没有能力促进医院系统的合理化运作。
1990年以后，匈牙利公共事务的管理实行了分权制改革，由地方政府具体负责。因此，地方政府成为包括医院在内的很多医疗卫生机构的所有者。另一方面，以前国家对医疗卫生机构实行以税收为基础的财政补偿政策，而目前则通过医疗保险金进行补偿，因此地方政府基本上丧失了为卫生服务筹资的功能。可以看出，在这一时期内，地方政府在卫生保健系统中的角色定位仍然需要进一步明确。直到1997年，匈牙利对其公共财政法进行了修订，明确规定地方政府必须对医院的债务负责，但是很多地方政府对其所属的卫生领域内的资产管理不善，他们允许医院破产，在帮助医院摆脱困境上过分地依赖中央政府，最终导致医院服务的低效率。就中央政府所拥有的位于布达佩斯市的几家国立医院而言，也是这种情形。
在匈牙利向市场经济和公共事务分权管理的转变过程中，医院的财务环境发生了巨大变化。医院院长由地方政府的卫生委员会选举产生。虽然这些医院院长主要由具有一定影响力的医生担任，但他们实际上受所属政治派别的控制。因此，在任命一位医院院长时，他属于哪个政党可能比他自身的管理能力更为重要。由于医院内主要的人事变动必须遵守公共雇用方面的法律，而许多其他决策需要得到地方政府的支持，因此医院院长所拥有的自主权十分有限。此外，院长们的利益与医院、医院员工、地方政府或整个卫生部门的利益并不总是一致的。举例来说，虽然降低住院率会使全国每住院病人的单位价格升高，但是增加住院病人数在短期内会使单个医院的收入增加。因此，医院院长没有足够的动机去提高服务效率或减少医院的病床数，更不用说关闭医院了。进一步说，决策者在很大程度上对决策的后果并不需要负什么责任。医疗服务资本成本的上涨是这种缺乏整体责任感的另外一个例子。在医疗服务所涉及的各方，没有一方意识到过剩的固定资产使医疗服务的实际成本显著增加。与此同时，由于健康保险基金会没有足够的资金支付医院在建筑及医疗设备折旧及投入方面的开支，因此绝大多数医院存在严重补偿不足，而医院在此两方面的投资决策仍然为人际关系网和游说势力所左右。在服务水平上，医生是关键的决策者。他们的行为受其经济利益的影响，同时也受其他一些因素的影响，如个人和职业的价值观、公众的期望等。传统上，医生们在为病人提供诊疗服务时，仅考虑医学技术上的可行性和资源的可得性，而很少考虑医疗服务的效果与成本。到目前为止，这一状况在匈牙利也几乎没有发生变化。许多高水平并有相当政治影响的专家也希望维持目前的医院系统不变。受旧有政治体制的影响，匈牙利在卫生部门内一直实行低工资。在20世纪90年代，由于国家不断实行财政紧缩政策，加上卫生部门人员过剩，因此医务人员低工资的状况进一步恶化。由于医生原则上是根据固定工资获得报酬，因此他们对如何提高工作绩效也漠不关心。许多医生依靠收取病人的红包来补充收入，有些人在此方面的收入甚至是其正当收入的几倍。病人在需要住院或进行手术时，更倾向于给医生红包，因此医生具有强烈的动机让病人接受住院治疗或手术治疗。由此可见，红包现象是匈牙利卫生系统合理化改革所面临的一个严重的问题。医生们从自身的利益出发，主张维持或者增加住院病人的数量并延长平均住院时间，并且游说中央官僚机构对此类黑色收入保持容忍态度。
在医疗卫生领域，医药产业越来越扮演着一个新的、重要的角色。现在，药品公司和医疗设备公司已通过多种方式对医院的管理和医生的个体行为产生了影响。很明显，他们的兴趣点在于维持或建立一个高科技的、以医院为中心的卫生服务系统。
综上所述，匈牙利针对医院系统的激进改革并不符合主要利益集团的眼前利益。当然，从长远看，建立一个高效的卫生保健系统符合社会每一成员的利益。但是，在短期内，每个利益集团又更看重一些其他的优势利益。这些利益不但包括金钱方面的利益，而且包括维护政治上的权力、声望和地位等。匈牙利引入DRG系统的首要目的在于把医院的收入及其绩效(投入产出)有机地联系起来，但是，对医院系统内其他一些根深蒂固的激励机制没有给予充分的考虑。更为致命的是，健康保险基金会仍然与每家医院签订服务提供合同，并且为医院的所有服务内容提供补偿，没有形成对医疗服务进行选择性购买的机制，中央政府也不允许经营不善的医院破产。根据匈牙利国内的实际情况，我们认为采用总额预算的支付方法替换DRG系统可能会产生更为糟糕的后果。它将鼓励医院院长和医院所有者重新拾起非正式交易的陋习。必须明确，通过改进DRG系统并坚持执行针对医院其他部门的改革策略，DRG系统所产生的一些问题是可以得到解决的。如果在不同行政区之间依据实际需要分配卫生经费，并且在每个行政区的所有医院内按照DRG公式进行补偿，医院系统的绩效必将得到改善。
医院提供服务能力过剩是由许多因素共同作用造成的。但是，目前降低医院服务提供能力的改革策略仅局限于解决其中的一个因素，即压缩医院床位数。在制定的相关法律中，福利部没有考虑到其它一些财政激励因素推动了医院向与法律要求相反的方向发展。因此，由于政治上的原因，区域性卫生资源重组计划也未取得成功。
最近十年的经验表明，仅仅改革医院系统内的一个要素，例如引进DRG系统或减少医院床位数，可能会因其他要素的影响而难以取得明显的成效。匈牙利的事例说明，在医院改革方面不能寄希望于依靠单项政策或技术解决所有问题。卫生部门必须会同财政、法律和组织等部门采取协调一致的步骤。不同的改革决策应由处于适当水平和拥有相应最多信息的部门做出，而决策者必须为其行为负责。在改革过程中，还应该考虑到改革各方的利益及动机。同时，应做到信息公开，如卫生服务需求、医疗服务的成本与效果等方面信息应及时向社会公布。
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