[本刊讯] 农村合作医疗制度自实施以来缓解了农民因病致贫的局面，改善了农民就医状况，保护了农村生产力。但由于筹资水平低，补偿比和补偿范围窄小，影响了参保者的受益度，互助共济作用十分有限，尤其是许多贫困地区，合作医疗更是难以为继。那么，合作医疗到底在农村贫困地区实施现状怎样，存在哪些现实问题？贫困地区农民是否真的无力支付个人参保费？新型合作医疗如何实现对贫困人口的覆盖？带着这些问题，安徽医科大学卫生管理学院江启成、王丽丹、汪时东等一行赴甘肃省宕昌县进行了一次为期四天的调研。请看报道。
谁是谁非？各执一词
从大量的干部、群众的封闭式访谈和座谈中，研究组人员了解到：农民对当地政府不信任，对当地卫生部门同样抱有不信任的态度，尤其是对乡镇卫生院的不信任。由于乡镇卫生院既是个人参保金的筹集者，又是医疗服务的提供者，容易造成诱导甚至强迫农民购买服务的误会；农民自己和中央政府没有直接联系，认为政府只关心筹资，而不关心补偿和回报，补偿过程有暗箱操作之嫌。老百姓关心的是补偿金到不到位，政策能不能坚持下去；政府财政支持资金应该缴纳参保金时就兑现，不应该日后被挪作他用。当然，农民对政府和卫生部门不信任的问题由来已久，可能是农村税费和其他一些乡村提留等经济问题，造成了对政府部门和卫生部门的误解。
同时，农民很关注合作医疗基金管理中的道德风险问题。在缺乏有效约束机制的情况下，会出现“干部吃好药、群众吃草药”的现象；由此还容易激发合作医疗得益人对医疗服务的过度需求，出现“穷人为富人看病埋单”的怪事。老百姓对合作医疗的帐目和资金的运作并不知情，容易产生犹疑的态度。经济不好的没能力参加，经济状况稍好的居民又不愿到定点单位就诊。农民对合作医疗制度的公平性缺乏信心，毫无疑问会影响他们的参保意愿。所以在贫困地区推行合作医疗必须建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付，按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，真正实行专门账户、专人保管、专款专用。
从对群众的大量访谈中，反映出老百姓希望由第三方来筹集和管理参保金，引入保险公司等商业行为，协同村干部筹集个人参保金。百姓对村干部还是很信任的，认为村干部是百姓选出来的，可以代表村民的意见。群众认为保险公司行为虽然商业化，但操作规范、工作透明度高。“就像给汽车买保险一样，只要是公事公办或者可以按照中央的政策执行，这样的好事，我们怎么会不愿意呢？”。
对此，医疗卫生部门也有话说：目前中心卫生院和乡卫生院大多是无病床医院和门诊医院，两周患病率、住院率低，“有病就拖”是百姓的常规意识，经济条件不好的会光顾村医，而不愿到定点单位就诊，卫生服务利用率很低。加上就诊环境差，基础设施跟不上，经济条件稍好的涌向省市综合性大医院，也造成了卫生服务可及性下降。卫生部门的后续服务得不到响应。开展的健康教育得不到群众配合；每年一次的免费体检，也由于交通不便等因素作罢。
乡镇卫生院的负责人认为，卫生部门应该只负责提供群众满意的卫生医疗服务（特困人群参保和补偿可由民政部门来负责）。但目前，由卫生部门尤其是乡镇卫生院来负责基金的筹集和管理，各级政府和各部门行政范围不同，部门间配合不力、合作不协调、工作繁重、力不从心，也得不到群众的理解和支持，日渐丧失了积极性。无论是资金的筹集、管理还是使用都应该遵循“收资而不管资，管资而不用资，用资而不收资”的原则。切断“有权生钱，用钱买利”之间的恶性循环链，才能保证操作部门的廉洁，执行部门的奉公，赢得百姓的信任。
问题到底出在哪？
贫困地区推行合作医疗,面临的首要问题是群众对农村合作医疗制度的认知不够和参保金筹集困难。
经济水平是筹资工作的瓶颈。2003年宕昌县农民人均年收入300元以下的特困人口占总人口的22.5%。扶贫资金都用到了吃穿等基本生活上，还没能顾及到农民的吃药看病。由于收入渠道狭窄，贫困率高，许多的农民虽然需要健康保障的庇护，却没有参保的能力。贫困地区政府部门同样面临着财政困难，合作医疗的配套资金按时到位都很难保障，自然无法给予群众和贫困户财政支持；甚至有的地区政府官员也无法按时领取工资，工作积极性自然不高。
筹资困难同群众的健康风险意识紧密相关。宕昌县农民的文盲、半文盲率高达80%，稍受过教育的都外出打工，滞留下来的人自我保健意识薄弱。在贫困地区，因为看病而变卖家产常有发生，即便如此，大多的农民还是看不到疾病风险。同时，群众对合作医疗的了解程度也不高，往往参保后大小病都要求保障，即便没生病也想得到财政补偿，否则就丧失积极性，反面宣传度高，负面影响大。
合作医疗的正常运行需要一套对农户有吸引力的方案，使有病的得到补偿，进而吸引没参保群众，这需要一个相当长的适应期，形成良性的循环运转。目前很多的合作医疗试点地区尤其是贫困地区都还没有形成一个完整的筹资机制和补偿机制。宕昌县的合作医疗补偿模式是“保小不保大”，但是因大病而获得补偿的农民只是少数，头年参保的因参保期间没有生病未满足需求的，来年会选择退出；积极参加的多是老弱病残者，陷入保险的逆向选择，致使参保人数减少，报销资金增大，个人筹资难以坚持。同时参保人群对获得的合作医疗净受益也产生不满。因为农民从合作医疗获得的补偿很大程度上取决于医疗费用水平。由于医疗市场竞争和公立医院固有的弊病，定点医疗机构（主要指乡镇卫生院）购药行为更加规范、成本增高，参保人群的补偿就被高医药费抵消；交通、住宿费用等间接成本的上升，也阻碍了农民群众参保的脚步。
另外，报销手续的繁琐和对定点医疗单位的限制也是农民群众不愿参保的主要原因。合作医疗报销手续规范、严谨，报销项目确定，群众不能理解，也不清楚保障范围、报销所需手续和规程，往往为很少的费用要跑乡镇、进县城，折腾很多次。与此同时，个体诊所和乡村医生则很常见，尽管私人诊所提供的医疗服务和药品质量难以保证，但是，他们大多是村里的人，彼此很熟悉、就医便捷和低廉，甚至可以赊帐，很受群众欢迎。很多群众就是在这鲜明的对比下，放弃了合作医疗。
从政府决策和工作机制来看，基层政权财政相对困难，缺乏工作激励机制，政府和卫生部门工作不到位也影响贫困地区合作医疗的开展。基层政府没有主动解决农民医疗保障的愿望和动力，也难以长期把合作医疗作为一项重点工作；卫生服务提供方（主要是乡镇卫生院）对这一工作的重要性认识还不够，对建立起这一制度的艰巨性、复杂性和长期性认识不足。乡镇卫生院间没有合作意识和默契，医疗转诊没有很好落实；医疗行为也不规范、医药费用昂贵，存在着乱收费、多收费现象。一个好的经济环境和就医环境是相辅相成的，也需要一个好的医疗机制来迎合不断变化的医药市场。要巩固发展贫困地区合作医疗工作，规范农村的医药市场、打击假药和不科学的就医行为都是很有必要的。
“三点一线”拓展工作局面
要确保贫困地区合作医疗工作的顺利推进，除了选择合适的补偿方案和筹资方式以外，还有赖于各级工作者的共同努力，开展“三个重点，一条中线”的工作局面。
首先要提高思想认识，强化组织领导。把兴办农村合作医疗当成一项利在当代、功在千秋的“民心工程”和“德政建设”来抓，消除乡政府怕超支、乡村干部怕麻烦思想。第二点要积极开展宣传教育，奠定群众基础。明确合作医疗所集资金完全是取之于民、用之于民，改变健康意识低的现状，争取高参保率，努力避免低参保低补偿的恶性循环。第三点要提高农村医疗机构服务能力。卫生服务机构要做到诚信服务，因病施治，合理检查、用药、收费，提高医疗卫生服务质量，降低定点医疗机构普遍偏高的药品价格，真正地减轻农民费用负担。同时，在整个的工作当中要贯彻监管机制一条线。将合作医疗纳入村民自治，加强民主监管，接受群众监督，增加工作透明度，保证合作医疗工作取信于民，稳步提高农民合作医疗参保率，保障合作医疗工作的良好运行和可持续性。
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