——评如皋乡镇卫生院改革
[本刊讯] 乡镇卫生院产权制度改革是一个十分敏感的话题。2004年一些地方在这方面的改革探索曾被称为“一卖了之”而倍受争议，致使一些地方对此项改革望而却步。但是，江苏省如皋市的乡镇卫生院产权制度改革却在吸取“宿迁模式”经验的基础上，对改革路径和改革方案进行了帕累托式的改进，在市场与政府间找到了最佳结合点，使改革取得成效。本刊2004年第24期以大篇幅刊登该市改革经验后，引起广泛关注，纷纷来信来电咨询。南京政治学院经济学博士王仕军还专门向本刊撰写了评论文章，现刊其文供参考。
医防分离、分立：如皋乡镇卫生院改革的特色
对乡镇一级卫生院的改革，大多数地方的做法就是所谓的“民营化”，用老百姓的话说就是将卫生院卖给私人。离如皋不远的沭阳县早在2001年就因把乡镇医院一卖而光，而上了当年4月19日《人民日报》“华东新闻”版头条。近一段时期内受到媒体瞩目的湖北襄樊和河南新乡的地方医院产权改革采用的也是这种模式。如皋的医改没有随大流。他们的做法可称作医防分离、分立模式。即首先把传统的乡镇卫生院改组为乡镇医院，乡镇医院保留了传统乡镇卫生院的医疗职能，由如皋市政府和卫生局组织对乡镇医院进行产权改革，即我们俗称的“卖医院”；而传统乡镇卫生院的医保防疫职能则在改组为乡镇医院之前被剥离出来，由新建的乡镇卫生所承担，同时诸如基层卫生管理、上级卫生局和卫生法律法规要求的公共卫生监督、监测等工作也归其负责，俨然一个个小的“卫生局”。乡镇卫生所仍然是事业单位，人员编制按照所在地区人口的1．5比1万的比例定编。主要人员来源于原乡镇卫生院中负责防保工作的工作人员。运作费用主要来源仍然是政府的卫生事业经费。
从经济学角度看，如皋的医改模式比“一卖了之”是更符合经济规律的。医疗卫生服务总体上可以分为三类：一是具有商品性质的私人卫生服务，如牙医、美容、配镜等；二是具有体现社会公平性质的基本医疗卫生服务，它是指由社会为体现社会公平而向大众提供的卫生服务；三是具有公共物品性质的公共卫生服务，如防疫、母婴卫生保健等。其中针对第一类服务，市场可以发挥作用，但又存在着不能很好发挥作用的严重制约：一是存在供需双方信息的严重不对称性。患者由于缺乏专业知识，对自己的病情并不了解，他们为了早日康复，将会对供给方即医生和医院言听计从。作为供给方的医生掌握专业知识，他可以为患者治病，当然也知道如何为患者提供服务从而获得更多的酬金；而同样作为供给方的医院，由于有建设和给员工发奖金的压力，也希望患者越多越好，患者花的钱越多越好，因此存在诱导消费的倾向。二是购买医疗卫生服务或产品存在着不确定性。一个人多久会得病，得什么病，得病后怎样进行治疗，治疗效果如何，随之要付多少钱，患者往往不清楚。这个领域属于市场失灵的领域，单凭市场难以起到优化资源配置、最大限度地增进社会福利的效果，需要政府进行一定的规制。对于后两类服务，这是市场无能的领域，市场无法发挥作用，属于政府发挥作用的范围。无论是哪一种情形，政府都负有不可推卸的责任。我国的县市一级政府的卫生体系分为医疗和疾控两个体系，此外，独立于卫生体系的计生系统也进行着一部分同生育相关的医疗工作。而到了乡镇一级，医疗和疾控两个职能就集中在传统的乡镇卫生院身上。因此在乡镇一级卫生院的改革中，单凭“卖”的方式引入市场竞争是不够的，而必须是实现市场与政府的有效结合。通过市场实现效率提高，通过政府提供公共卫生服务、维护社会公平。如皋的医改就很好地体现了这一点。
被逼出来的改革与改革的帕累托改进性质
如皋的乡镇卫生院已到了非改不可的地步：其一是地方财政不堪重负，每年要投入大量的费用养人，全市卫生经费大部分用在乡镇卫生院的人头费上。其二是乡镇卫生院生存困难，在瘫痪的边缘挣扎。一个乡镇卫生院每年用于建设的费用2-3万元，在现在的物价水平条件下，这点钱对于一个医院来说几乎毫无作用。不少卫生院建筑年久失修、设备老化、医务人员得不到应有的培训，硬件硬件不行，软件软件薄弱，又加之老百姓的收入不高，小病硬撑，大病拖着，拖着不行了就去县城或大城市的医院，乡镇卫生院的营业收入少得可怜。2001年4月23日的《中国青年报》曾报道了如皋的邻居江苏沭阳一家卫生院收入最少的一天，门诊费才收了2．6元，如皋乡镇卫生院的情形也基本如此，卫生院职工人心思改。其三是乡镇的老百姓作为纳税人，并没有享受到相应的医疗卫生服务，而普遍心存怨言。新制度经济学认为，改革本质上是有关利益群体的一个博弈过程。利益群体推进改革的动力来自于对现有体制下的潜在利润的认知。上述情形使得上述三大利益群体对乡镇卫生院国家大包大揽体制的成本和对改革预期收益的看法增大，从而增强了推进医改的动力。
对政府而言，其一是将一部分乡镇卫生院民营化可以带来很大一笔财政收入，还可以降低财政的负担，从民营化的医院那里取得税收，从而缓解财政紧张状况。其二是可以加大对乡镇卫生所的投入。相对于以前的300万－400万经费投入到2000多人身上，目前的卫生所人均1万元的投入其实是加大了对公共卫生事业的经费投入，从而更好地承担起本应自己负责的公共卫生责任。其三是可以减少大量的日常管理工作。医院的管理只是股东的事情，从而降低了政府的管理成本，有利于增强对医疗市场的监管能力。对医院而言，一是通过民营化可以改变建设费用不足的问题，从而改善医院的软、硬件条件，以前政府对每个乡镇卫生院的投入能够达到两三万就不错了，可是产权变更之后，有的股东一下子就投入了200多万。二是可以完善自身的产权结构，从而改进管理，最终提高医疗服务的水平和医院自身的效益。比如加力医院，2001年医院的毛收入是160多万，2002年改制后是178万，2003年是216万，到目前为止，每个月的收入增加平均为5万。对乡镇群众而言，一方面可以享受到由政府提供的更高水平的公共卫生服务，另一方面还可以购买到由民营医院提供的更高质量的医疗卫生服务，更为重要的是医疗改革的成本并不需要他们承担。从上面的论述可以看出，如皋的医改具有一定的帕累托改进的性质，所以推行得较为顺利。
改革中的难题与化解
对于任何改革来言，都是具有路径依赖性质的。推进改革的动力仅仅只是问题的一个方面。改革路径的选择和改革方案的设计也至关重要，因为他们决定着改革成本与收益的大小及其分摊，最终决定着改革的成败。正像有的学者评论的那样，所谓“细节决定成败”。如皋医改的设计者在改革路径的选择上注重市场与政府的有机配合；在改革方案的设计上，则强调平稳过渡、尽量降低改革的摩擦成本，在一些关键问题的处理上摸索出了一套办法：
一是医院如何卖和卖给谁的问题。起初他们采用的是竞价拍卖的方式，先由市政府和市卫生局对医院进行净资产评估之后，制定出底价，然后在底价的基础上进行拍卖，谁出价高就卖给谁。这样做最大的好处是可以将医院卖出个好价钱，最大限度地回收国有资产，比如有一家净资产评估为30万的医院一下子拍到了140万。但这样做也有较大的缺陷：一是出价高的人不一定是内行而且很可能在再投入上出现困难；二是会受到医院内部人的抵制，毕竟医院的资产中包含医院职工的贡献。考虑到这两个因素，加之上述做法在实践运作中出现的一些问题如医院拍卖后经营陷入困境等，他们在后来的医院拍卖中就先面对医院内部人进行。医院估价之后就鼓励医院的所有员工报名购买，报名人首先要向政府缴纳10到20万元的保证金证明自己拥有购买医院的经济实力，然后全体医院职工对报名购买者进行投票，选出大家认为最有能力经营好以后的医院的报名者。这样做，一方面可以较大限度地回收国有资产，另一方面又考虑到了医院内部人的贡献，确保了医院经营的稳定性。为了鼓励拍卖后医院的所有者加大对医院的投资，同时也是鼓励更多地民间资本参与医改，如皋还实行了另外一个“妥协政策”：即改制之后的医院几乎都注册为非公有、非盈利性质，这些医院在民政部门登记为民办非企业法人，执行政府规定的医疗服务指导价格，其收支净余额除用于医院发展再投入外，可用于投资人回报，但是投资人回报比例不得超过当年净节余的50％，否则视为赢利性医院，执行相应的税收政策。因而既照顾了投资人的利益，又抑制了医疗费用的上涨、维护了广大患者的利益。二是医院职工的身份置换问题。医院广大职工是这次医疗改革中受到最大冲击的群体，用职工自己的话说就是他们的身份会由事业单位的员工一下子变为“打工者”。为了减少改革的阻力，如皋采取了一种被称为“身份模糊置换”的体现“以人为本”的做法：对于医院改制之后被民营医院所有者解聘的员工，政府和卫生部门给予类似于国企改革中买断工龄的方法给予补偿，即在医院改制过程中，从医院的净资产中提取出一定金额作为职工的解聘风险金交由医院保管，在解聘职工时支付给职工。而在医生跳槽到没有改制地区的医院时，政府仍然承认其国家干部身份，按照改制前的身份转移档案。在改制协议中还明确规定“改制当年在职职工必须全员聘用，以后五年内每年解聘职工不得超过5％。”对于医院的退休人员，则将其应享受的各种社会保障待遇从医院改制收入中一次性划转支付。三是改制后医院的监督、管理问题。医疗卫生服务市场是一个需要政府规制的市场。不加强对进入资本的监管，可能导致进入的资本惟利是图，出现“冷血医院”。这一方面导致医疗改革偏离公益性的目的，另一方面也会导致医疗费用上涨。北京新兴医院事件已经清楚地表明了这一点。对改制后医院，政府必须负起监督、管理的职责。如皋对民营医院的监督、管理是“两条腿走路”，一边是卫生、物价、药监、工商等部门通过法律法规的管理；另外一边则是卫生协会的协调管理。政府与民间组织共同管理的模式，一方面减轻了政府管理的负担，另一方面又强化了各医院的自主管理和自律意识，最终有利于总体管理效率的提高和维护广大患者的权益。
综上所叙述，我们认为如皋对乡镇卫生院改革的探索是值得赞许的，他们试图在政府与市场之间划清边界的努力也是符合市场经济的基本规律的，尽管还有一些缺陷，比如对改革的目标是什么以及改革过程的监督、政策间的协调等问题还缺乏明确的认识和十分有效的对策等等。但是探索是必须的，正如杨小凯所说：“只有通过足够多的组织实验，人们才会逐渐获得越来越多的有关组织的知识”。唯有此，以后的改革才能多一些平坦，少一些坎坷！