【关键词】 氨甲喋呤；米非司酮；输卵管妊娠；中医药疗法
异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指受精卵形成的囊胚在子宫体腔以外的部位着床发育，这些部位包括输卵管、卵巢、子宫颈部和角部，还包括生殖器以外的部位，如肝、脾、肠系膜、大网膜等，其中输卵管妊娠占95%。作为最常见的妇科急症，手术治疗曾一直是主要的治疗手段。但手术治疗创伤大，副作用大，甚至影响患者的生育机能。随着医学的发展，异位妊娠的早期诊断也得到了长足的发展，从而使异位妊娠保守治疗的成功成为可能。2000-01～2004-12，我科采用四联疗法保守治疗非破裂型输卵管妊娠125例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 125例异位妊娠妇女均为本院妇科住院患者，年龄20～40岁；已婚107例（85.6%），未婚18例（14.4%）；均为输卵管妊娠；未破损期41例（32.8%），已破损期84例（67.2%），包括不稳定型和包块型。
1.2 病例诊断、选择及终止标准
1.2.1 诊断标准 参照《妇产科学》［1］拟定。①停经5～7周（约有20%～30%的患者无明显停经史）或伴轻微早孕反应；②腹痛，多为下腹患侧；③阴道不规则流血；④妇科检查：下腹部有压痛，阴道内有少量血液或宫颈举痛、摆痛，后穹窿饱满，子宫稍大，变软，比停经月份小，附件可扪及大小不等的软性包块；⑤尿妊娠试验可为阳性或弱阳性；血β绒毛膜促性腺激素（βHCG）高于正常；⑥B超示：未见宫内有妊娠物且伴有腹腔积液、附件包块或妊娠囊等。此外，阴道后穹窿穿刺可帮助诊断。
1.2.2 选择标准 ①停经＜49日，且血βHCG＜5 000 U/L；②生命体征平稳，无输卵管破裂或腹腔无活动性出血体征，且内出血量＜300 ml；③B超检测附件区不均质包块最大直径≤5 cm，有原始胎心搏动者最大直径＜3 cm；④肝、肾、凝血功能和血象均正常，无应用氨甲喋呤(MTX)和米非司酮禁忌症；⑤无不孕史，且既往对侧输卵管健康；⑥无剧烈腹痛；⑦无吸烟史，年龄20～40岁；⑧患者不愿手术治疗，有生育要求。
1.2.3 终止标准 经保守治疗效果不佳，血βHCG下降不明显或持续升高，胚胎继续生长；严重腹腔内出血；输卵管间质部妊娠等。
1.3 治疗方法
1.3.1 西药 氨甲喋呤50 mg/m2单次肌肉注射；米非司酮600 mg单次顿服，服药前后禁食水2 h；部分患者因流血时间较长可给予抗生素静脉滴注抗感染。
1.3.2 中药内服 处方：天花粉30 g，蜈蚣（研粉吞服）2条，三棱10 g，紫草20 g，丹参20 g，白花蛇舌草20 g，川牛膝10 g，败酱草20 g，炙鳖甲15 g，穿山甲10 g。气虚者加黄芪、党参；血虚者加阿胶、熟地黄、白芍药；口干加玄参、麦门冬；恶心、纳呆加鸡内金、砂仁、焦三仙等。每日1剂，水煎服。
1.3.3 中药灌肠 处方：天花粉20 g，蜈蚣2条，鸡血藤12 g，丹参9 g，白花蛇舌草15 g，黄柏12 g，紫草20 g，桂枝20 g。水煎，浓缩取汁150 ml，每晚保留灌肠，日1剂，灌肠后取患侧卧位。
1.4 观测指标 以上病例均住院治疗，随时、严密观察病情变化。治疗约1周后复查血βHCG、盆腔B超。如效果不佳或出现手术指征，立即手术治疗。
1.5 疗效标准 参照《妇产科学》［1］拟定。显效：整个保守治疗期间生命体征平稳，用药7～10日后血βHCG降至正常，B超检查包块明显缩小。妇科检查：阴道流血停止，腹痛及宫颈举痛消失，包块明显缩小而出院(出院后继服活血化瘀、软坚散结中药，定期复诊至包块消失)。有效：用药7～10日后，血βHCG有下降，下降原值50%以上，但仍超过正常值；腹痛缓解；阴道流血基本停止。无效：用药7～10日后，血βHCG下降不明显或持续升高，胚胎继续生长，有严重腹腔内出血需手术治疗。
2 结 果
本组125例，显效105例，占84%；有效15例，占12%；无效5例，占4%。总有效率96%。随访出院患者101例，于出院后第1次正常月经来潮后，月经干净3～5日后行输卵管碘油造影，患侧输卵管通畅。
3 讨 论
近几年来，随着临床诊断水平的提高，异位妊娠的早期诊断率明显提高。未婚早孕、非法堕胎、各种病原体所致的生殖器官炎症等使异位妊娠发病率明显增加。其治疗以往以手术为主，且多采用患侧输卵管切除术，这不仅给患者带来身体上的损伤，也增大了患者经济上的负担，患者往往难以接受。我们对适于保守治疗的患者采用四联疗法保守治疗，取得了很好的疗效。
输卵管妊娠属中医学疒徵瘕、胎漏范围，病机为少腹血瘀，结聚成疒徵，多属实证。应以活血化瘀、杀胚消疒徵为治则。上述方中紫草、蜈蚣、天花粉破血通络，杀胚消疒徵；三棱、丹参活血化瘀；炙鳖甲、穿山甲散结消疒徵；白花蛇舌草、败酱草清热解毒；川牛膝活血祛瘀，引血下行具有抗生育、抗着床作用［2］。中药保留灌肠使药物通过直肠黏膜直接渗透至病灶，作用迅速而有效，与西药配合使用能增强杀胚功效，同时加快盆腔包块的吸收。
MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落。米非司酮为受体水平抗孕激素药物，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，具有终止妊娠、抗着床、进一步使胚胎组织坏死脱落吸收的作用。
综上所述，四联疗法治疗非破裂型输卵管妊娠，克服了单一用药的局限性。中西医结合方法用不同的药物通过不同的作用机制使异位的妊娠组织坏死、变性，并促进其尽早吸收，达到了很好的疗效，值得临床推广使用。
参考文献
1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.110117
2 江苏新医学院.中药大辞典.上海：上海科学技术出版社，1997.99134
(河北省中医院妇科 石家庄 050011)
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