【关键词】 慢性咳嗽；瘀
咳嗽是常见的呼吸道症状，通常根据咳嗽持续时间的长短分为急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽持续3周以下为急性咳嗽，3周以上为慢性咳嗽。多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。急性咳嗽病因包括急性上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎等，慢性咳嗽则多见于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、食管反流性疾病、鼻后滴漏综合症等等［1］。临床上治疗慢性咳嗽是比较棘手的，而从瘀论治颇有良效，兹从以下几方面加以论述。
1 病因病机
1.1 肺气郁闭，瘀血阻滞 《素问·六节脏象论》云：“肺者，气之本。”肺主气司呼吸，主宣发肃降。肺失宣降，气机上逆而为咳。《素问·经脉别论》云：“肺朝百脉。”百脉之精气朝会于肺脏，血脉和则肺气畅，肺的生理功能正常，气血津液散布全身。肺气壅塞郁闭则血行不畅，气滞血瘀。
1.2 久咳致瘀 慢性咳嗽病程较长，耗伤正气。肺病既深，气虚气滞，血液迟缓，滞塞壅遏，瘀阻肺络咳而不已。瘀血为病理产物后也成为致病的因素。
1.3 痰凝血瘀 在病理状态下，肺的宣发肃降功能失司则水湿停聚成痰，痰浊阻于脉络则血行不畅为瘀，痰浊阻滞气机而成气滞血瘀。气滞不降故久咳不已。痰为阴邪，其性湿浊，湿性黏腻，致病难愈。病久入络，脉络瘀滞，痰瘀互结，阻塞肺络，肺失宣降而致咳。
2 历代医家的认识
清·唐容川《血证论·咳嗽》篇中说：“又有痰血作咳，其证咳逆倚息不得卧，与水饮冲肺之证相似。盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……卧则瘀血翻转……是以倚息不得卧也。若仍照水饮冲肺，用葶苈大枣汤，是得治饮之法，而未得治瘀之法矣。须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消……”［2］《丹溪心法·咳嗽》中又说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气，所以动则气喘。”这些古代医家的论述都强调了痰浊瘀血致咳的病因病机。
3 体 征
舌质瘀紫或舌体瘀斑或瘀点、舌下静脉怒张是反映血瘀见证的重要依据，临床中久咳的患者大多都伴有舌质的瘀点。紫绀又是瘀血的重要体征之一，如肺炎、慢性气管炎和慢性阻塞性肺疾病的患者都有不同程度的发绀，胸大片可见肺纹理增多、紊乱，透明度降低。提示有瘀血的存在。
4 治法方药
清·唐容川《血证论·吐血》中指出：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”在临证中常遇到一些久治不愈的咳嗽，笔者以“久病入络”、“久病必瘀”为宗，以活血化瘀、宣肺理气、止咳化痰为法，取得较好的疗效。
4.1 化瘀祛痰，降气止咳 药物组成：当归、桃仁、红花、旋复花、代赭石、侧柏叶、白茅根、百部、黄芩、川贝母、玄参、桔梗、苏子、款冬花、陈皮、半夏、百合、白术、茯苓、甘草。方中当归、桃仁、红花活血祛瘀；桃仁兼以润肠通便、泄腑肃肺；百部温润肺气止咳；侧柏叶、白茅根性寒凉血止咳；川贝母、黄芩清热化痰；玄参清热润燥；桔梗宣肺利气，苏子降气行痰，两药一升一降止咳平喘；款冬花降气止咳；陈皮、半夏行气消痰、肃降肺气而止咳；百合润肺止咳，清心安神。脾为生痰之源，白术、茯苓健脾祛湿化痰。
4.2 活血化瘀，润肺止咳 药物组成：当归、红花、丹参、桃仁、麦门冬、天门冬、生地黄、知母、天花粉、川贝母、玄参、黄芩、茯苓、款冬花、秦艽、鳖甲、地骨皮、柴胡、青蒿、当归、乌梅。此方用于夜间咳嗽为甚的病症。邪在阴分，阴血亏耗，虚火闪烁，故夜间咳嗽频频发作，常伴虚热及瘀热之症。当归、红花、桃仁活血祛瘀生新，丹参活血祛瘀、降泄清热；鳖甲直入阴分，咸寒滋阴；柴胡、地骨皮善清虚热；生地黄、知母益阴清热；青蒿芳香，清热透络，引邪外出；麦门冬、玄参清热润燥；桃仁润肠降气；少许乌梅收敛肺气。配伍川贝母、款冬花、苏子、黄芩清热降气化痰，取得滋阴清热、止咳化痰的良效。
4.3 活血化瘀通络 有明显瘀血特征的久咳，若当归、红花、桃仁力量不足时，可酌加地龙、全蝎等通络药物以增强活血的力量。
4.4 温补脾肾 久咳后可酌情加入补脾肾之类的药物。如山药、肉苁蓉、杜仲、补骨脂等。
5 活血化瘀药物作用及现代药理研究
5.1 桃仁 《本草纲目》载：“瘀血血闭……止咳逆上气，消心下坚硬……治血结。”可见桃仁不仅有活血的作用，还有祛痰止咳的效果。桃仁苦泻血滞，祛瘀力强，为行瘀通经要药。主要成分含有苦杏仁甙约1.5%，动物实验证明苦杏仁甙有抗感染作用，对炎症初期有抗渗出作用，改善局部供血，促进炎性浸润的吸收，对血行阻滞、血行障碍有改善作用［3］。
5.2 红花 有一定的抗感染作用。是一种免疫调节剂，其成分中红花黄色素具有镇痛、镇静和抗惊厥作用，红花油尚能兴奋小肠、支气管等器官的平滑肌［4］。其抗感染作用的原理可能是由于它降低炎症区毛细血管的通透性，从而减少了炎性渗出，抑制炎症过程病理变化的肉芽增生；由于局部组织血液循环的改善，促进了炎性渗出物的吸收［5］。
5.3 当归 具有改善微循环，增加肺毛细血管血液灌注，增加肺的换气功能，抑制血小板聚集，防止弥散性血管内凝血(DIC)的发生，减轻红细胞淤滞和白细胞阻塞，减轻肺泡毛细血管损伤，减轻肺泡及间质水肿，有利于气体交换［6］。
5.4 丹参 丹参酯溶性成分总丹参酮对金黄色葡萄球菌有明显的抑制作用，对溶血性链球菌也有一定的抑制作用［7］。
6 典型病例
田某，男，58岁。2004-06-19就诊。咳嗽咯痰4月余，加重10日。 患者就诊前4个月因外感引起咳嗽，咯吐白色黏痰，伴喘息，既往慢性支气管炎病史。当时给予控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘住院治疗1个月，喘息消失，咯痰减少，咳嗽减轻 ，患者出院。但咳嗽未间断，且逐渐入夜尤甚。 来我科就诊时咳嗽，夜间咳重，咯痰不爽，胸闷，夜寐差，时有烦躁，无发热，大便三四日一行。舌质黯，舌边有瘀点，苔薄黄，脉沉细。听诊双肺呼吸音低，未闻干湿性口罗音。 化验室检查：血常规正常。X线胸片：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状阴影。处方：当归15 g，桃仁15 g，红花12 g,丹参20 g，天花粉20 g，知母15 g，生地黄15 g，麦门冬15 g，川贝母15 g，玄参20 g，款冬花15 g，黄芩15 g，桔梗12 g，秦艽12 g，鳖甲15 g，柴胡12 g，地骨皮15 g，青蒿12 g，瓜蒌仁30 g，茯苓15 g，乌梅12 g。水煎服，日1剂。5剂后夜间咳嗽消失，白天仍咳嗽，痰易咯出，胸闷减轻，大便每日一行。易方：当归15 g，桃仁15 g，百部15 g，麦门冬15 g，天门冬15 g，旋复花15 g，代赭石15 g，侧柏叶15 g，白茅根20 g，百合15 g，生地黄15 g，玄参20 g，川贝母15 g，知母15 g，桔梗15 g，白芍药20 g，陈皮12 g，半夏15 g，瓜蒌30 g，甘草6 g。5剂后咳嗽大减，续服4剂，痰消咳止。
按：此证是久咳损伤津液，阴伤痰结则咯痰不爽，邪留阴分故夜间频咳，立养阴润肺、止咳化痰之法，使用滋阴及清虚热药物后，津液得以补充，但痰结阻肺，肺失宣降仍然存在，故继续祛瘀止咳化痰，瘀去痰消。
参考文献
1 邓伟吾.慢性咳嗽的诊断和治疗.国外医学·呼吸分册，2005，25（1）：7072
2 清·唐容川.血证论.北京：中国中医药出版社，1996.134
3 刘庆林.桃仁药对的临床研究.中医药导报，2005，11（10）:6566
4 陈贵廷主编.本草纲目通释.北京:学苑出版社，1992.777
5 王筠默主编.中药药理学.上海:上海科学技术出版社，1985.77
6 韦衮政，李伟伟.活血化瘀在肺炎喘嗽治疗中的作用述评.时珍国医国药，2003，14（1）:4849
7 姜春林主编.活血化瘀研究.上海：上海科学技术出版社，1981.402
（天津市干部疗养院内一科 天津 300191）
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