【关键词】 辨证论治；消渴；中药疗法
消渴又称消瘅、消中，病机为脏腑功能失调，气阴亏虚，燥热内生。《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”一般认为此证多属阴虚燥热所致，病位在肺、胃、肾，历代医家根据肺燥、胃热、肾虚、瘀血的不同，分别采用润肺、清胃、滋肾、化瘀等治疗方法。临床观察发现消渴病患者大多有情志异常的特点，与肝的功能失调关系尤为密切。笔者现就消渴与肝的关系探讨如下。
1 从肝论治消渴病源流
1.1 源于《内经》 《灵枢·本藏》：“肝脆善病消瘅易伤。”即从内因方面说明了消渴与肝的关系。从外因而论，《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”最早指出了肝气郁结化热可导致消渴。
1.2 启蒙于金元 金·刘河间《三消论》曰：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”指出了精神七情因素导致消渴，同时明确了七情等因素经由肝郁化火环节导致消渴。
1.3 明确于明清 黄坤载《四圣心源·消渴》说：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴肝木与少阳相火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”《素问·微蕴·消渴》说：“消渴之病则独责肝木，而不责肺金。”明确提出了肝郁化火致消渴及治肝之论。
1.4 发展于现代 现代许多学者对消渴从肝论治进行了研究。程汉桥［1］认为，肝气郁结与消渴关系密切，疏肝解郁，调畅气机是其治疗法则。王钢柱［2］认为肝失条达，气机郁滞，导致气血津液及精微物质输布代谢障碍，对消渴的发病起重要作用，治疗以疏肝理气为基本法则。
2 消渴病从肝论治的机制及其治疗方法
肝为风木之脏，性喜条达，主藏血，主疏泄，调畅全身气机与情志活动。肝在结构上与他脏相连，肝脉上肺，挟胃连心，肝肾同源，为肾之子，受肾气滋养，肝又为心之母，介于水火之间。肺气之宣肃，心气之运血，脾气之运化，肾气之封藏，全赖肝之疏泄正常。清·周学海《读医随笔》说：“肝者，贯阴阳，……握气机升降之枢。”又曰：“凡脏腑是十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”可见肝气疏泄正常，气机调畅是保证全身气血调和，经络通利，各脏腑功能正常协调的重要条件。
若肝之疏泄失常，气机不畅，郁而化火，可使脏腑功能紊乱，代谢异常，阴阳水火失调，燥热内生，从而发生消渴病。同时，七情失调又是加重消渴的重要因素，肝郁化火，木火刑金，加重肺燥津亏；郁火横逆，伤脾犯胃，可致脾虚胃火；肝火下汲肾水，阴精愈虚；肝郁气滞，津血运行不畅，易致痰瘀留着。
2.1 肝气郁结 七情不畅或过食伤肝致肝气郁结，气化不利，肺不布津，脾失“散精”，肾失封藏，而致消渴。初时燥象不甚，“三多”症状可不明显，治宜疏肝解郁，可选用柴胡疏肝散加减。
2.2 肝郁脾虚 脾主运化，主消化饮食，运输水谷精微，关系到精微物质的生成、输布和排泄。脾的运化功能正常有赖于肝的疏泄条达。若肝郁脾虚，脾不“散精”，津不上输于肺则肺燥口干多饮，津不输于胃则胃燥消谷善饥，脾不升清，津液直注小肠，渗入膀胱而多尿，因水谷精微未经肺的宣发而直接从膀胱出故尿甜。若肝郁脾虚，水谷不化精微而变为痰浊布于体内，可见形胖而四肢因失去充养反而乏力，此时“三多”症状不显。治以疏肝健脾为主，方用逍遥散加减。
2.3 肝郁化火 清·郑钦安《医学真传·三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，是以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”说明肝火可以直接导致消渴。肝郁化火，上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，可见三消俱现。临床上，患者已有明显的三消症状，并见头痛，目眩，烦躁易怒，面红目赤，口干口苦，舌红，脉弦数。治以清泄肝火为主，方用丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤加减。
2.4 肝肾阴虚 下焦虚衰，肾气摄纳不固，不能约束小便，故尿频量多；不能固摄精微，故尿有甜味。《仁斋直指方·消渴》云：“肾水不竭，安有所谓渴哉。”消渴日久，必耗肾阴，肝肾同源，水不涵木，肝失所养，肝阴不足，肝阳无制，亢旺于上，则出现头晕目眩、心烦易怒、面红目赤等症；甚则肝阳暴张，冲逆犯脑，导致中风。若阴损及阳，此时“三多”症不显，而见阳虚水停之象，如形肿乏力、怕冷肢凉等。治宜滋阴补肾或补肾助阳，方用六味地黄丸或金匮肾气丸。
2.5 心肝火旺 肝属木，心属火，木火相生；肝主疏泄，心主神明，二者相辅相成。若不节嗜欲，不慎喜怒，情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，可引起心火上炎，燔灼阴液，津液亏耗，形成消渴之病。《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”主症：急躁易怒，胁肋胀痛，口干口渴，面部烘热，口舌生疮，耳鸣耳聋，视物模糊，舌红苔黄或少苔，脉弦数。治以清心泻肝火，滋阴降火为主，方用丹栀逍遥散加减。
2.6 肝胃郁热 肝属木，脾胃属土，肝主疏泄，胃主受纳和降。生理状态下，肝木条达可以疏泄中焦胃土的壅塞，即肝气得疏则胃气得降。病理情况下脏腑间是互相影响的，肝病可以传脾胃，是木乘土，反之则为土侮木。肝郁犯胃，胃阴被伤，胃热炽盛，消谷善饥，则成为“中消”。清·汪昂《素问灵枢类纂约注·病机第三》说：“胃与大肠热结则消谷善饥，所谓瘅，成为消中。”《素问·阴阳别论》说：“二阳结谓之消。”又说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲……其传为风消。”说明了消渴病中肝郁胃热证的存在。治以清泻肝胃郁热为主，方用大柴胡汤加减［3］。
2.7 肝郁血瘀 肝主疏泄，又主藏血，对全身的血液运行起调节作用，消渴日久不愈患者肝气郁滞，亦可使血液运行障碍而产生瘀血。瘀血是消渴病变证的重要病理基础，可直接导致多种消渴变证的产生。瘀血阻于脑络，则出现中风偏瘫、口眼歪斜、健忘痴呆等；瘀血阻于心脉，则出现胸痹心痛、心悸、怔忡等；瘀血阻于肾络，则出现腰痛、水肿、尿浊或尿血、癃闭等；瘀血阻于目窍，目络瘀阻，精血不能上承于目则出现视物模糊、两目干涩、视力减退或内障目盲等；瘀血阻于四肢脉络，则出现肢体麻木疼痛，甚至肢体末端失去血液滋养，发生脚趾坏疽，肉溃骨脱。临床以活血化瘀为主，方用复元活血汤加减或在辨证的基础上加虫类药治疗。消渴发病与肝的关系极为密切。肝体阴而用阳，若素体肝阳旺盛、阳亢化火或肝郁化火，导致肝火上炎，游行三焦，上则灼伤肺脏，发为上消；中则横伐中土，损耗脾胃之阴，胃液受劫，发为中消；下则耗伤肾阴，并扰动肾脏，导致肾失封藏、固摄无权，发为下消。《王旭高医书六种》说：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下内外皆为病，……善饥渴。”
3 消渴病从肝论治临床应用
临床发现，不少糖尿病患者发病前都有不同程度的精神创伤。长期过度的精神紧张等因素的影响，使得他们一旦得知自己患了糖尿病后会出现烦恼、失望、忧虑、恐惧、沮丧、忧心忡忡、精神抑郁等肝失疏泄的表现。根据心身医学的概念，糖尿病患者的性格和情绪是与糖尿病有关的重要因素，此时可配合中医疏肝解郁治疗。根据《内经》“木郁达之”的原则，不少医家以肝为中心调理脏腑气血津液，辨治消渴，每每获效。任佑才老教授用逍遥散加减治疗消渴，临床疗效颇佳［4］。杨晓辉［5］用四逆散加减治疗消渴34例，具有较好疗效，方用柴胡、赤芍药、白芍药、枳壳、枳实、丹参、玄参、葛根、天花粉、厚朴、黄连。祝谌予［5］教授常用广木香、香附、五灵脂、赤芍药、当归等疏肝调气化瘀之品治消渴，并进一步说明血瘀缘于气机之不通，常用柴胡、枳壳、陈皮等疏肝之品化裁。仝小林多运用大柴胡汤加减治疗肝胃郁热型糖尿病，取得较好疗效［7］。
《伤寒论》中用大柴胡汤所治证型有二：一是热结在里的阳明里热实证，病因气机郁结而致阳明腑气不畅，积热成实；二是少阳证兼阳明里实或阳明兼少阳证。临床早期糖尿病患者因气郁化热影响中焦气机，临床表现为体形偏胖，面色隐红，胁腹胀满，大便偏干，皮肤潮热，口渴或不渴，心烦易怒，脉沉弦，是肝病传脾的具体表现。仝小林每用大柴胡汤加减治疗收到较好的降糖效果。其常用药有北柴胡、黄芩、清半夏、白芍药、枳实、大黄、黄连、天花粉等。其中柴胡、黄芩清肝胃郁热；清半夏、黄连辛开苦降,开胃肠积滞；枳实、大黄降气通腑；白芍药、天花粉敛肝养阴。全方合用使中焦郁热得除,血糖随之稳定。若患者兼见心烦失眠，腰膝酸软，舌尖红，脉细数等，常用大柴胡汤加减合黄连阿胶汤以滋阴降火，除烦安神。病久出现络脉瘀阻症状，如肢体麻木或刺痛，肌肤甲错，眼底动脉硬化，脉弦数，舌质偏黯，舌下络脉青紫，宜用大柴胡汤合大黄虫丸、或加水蛭、虻虫、地龙、蜈蚣、白僵蚕、全蝎、穿山甲等虫类药以活血化瘀，剔邪搜络［7］。
总之，消渴病乃气化失常、代谢紊乱之病，与肝失冲和密切相关。临床不能拘于“消渴治在肺、胃、肾”之传统观念，应当详察病机，勿忘“肝脆善病消瘅易伤”，因肝而起者当求治于肝才能有的放矢，提高疗效。
参考文献
1 程汉桥,郑金，魏子孝.肝气郁结与消渴病关系的理论研究.江苏中医,1997，18(9)：3536
2 王钢柱，董真元，张世联，等.从肝论治非胰岛素依赖型糖尿病245例临床分析.河北中医，1997，19(2)：1920
3 柳红芳，仝小林，朴信映.肝胃郁热证在消渴病治疗中的辨识.中国中医基础医学杂志，2002，8(3)：6567
4 于志强，高风琴.酸泻肝木法治疗消渴.四川中医，1994，12(2)：2425
5 杨晓晖，吕仁和.四逆散加味治疗消渴病肝气郁结证：附34例临床分析.上海中医药杂志，1997，(5)：1113
6 祝谌予.糖尿病证治：专题笔谈.中医杂志，1986，27(6)：1012
7 柳红芳.仝小林应用仲景方治疗糖尿病的经验.北京中医药大学学报，2001，24(1)：5153
(北京中医药大学2005级博士研究生 北京 100029)
从五脏论治慢性非特异性溃疡性结肠炎
浅述治络八法治疗肌肉挛缩症
参芪蒲丹汤治疗慢性萎缩性胃炎68例
小 柴 胡 汤 的 临 床 应 用 体 会
产褥期抑郁症与肝郁血虚病机的相关性探讨及心理与中药治疗的疗效观察
调脂饮治疗高脂血症疗效观察
二仙汤加味治疗围绝经期综合征62例
敷脐散敷脐配合鼓胀汤治疗肝硬化腹水30例临床观察
脐疗为主治疗妇科经腹手术后尿潴留23例
手法复位外展牵引治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节前脱位21例