【关键词】 骨质疏松；糖皮质激素
骨质疏松是使用糖皮质激素(GC)常见的严重不良反应。我们从中医传统理论“阴者，藏精而起亟也”角度出发，提出糖皮质激素是激发人体阳气大量外出以发挥其应激作用；糖皮质激素性骨质疏松症的中医病机是“阳失潜降，肾失封藏”，其治应以“封髓潜阳”为法，倡导以古方“封髓丹”和“潜阳丹”防治该病。
现代医学在临床治疗中应用糖皮质激素是２０世纪最具突破意义的事件之一。大量临床实践证明，糖皮质激素尤如一柄双刃剑，在发挥巨大治疗作用的同时对人体也会产生强大的不良反应。超生理剂量的激素应用会引起全身明显的骨量丢失而致骨质疏松。糖皮质激素所致的骨质疏松严重影响儿童患者的生长发育；在成年人，多导致病理性骨折和股骨头坏死［1］，常常影响原发病的治疗。
目前，现代医学对于糖皮质激素性骨质疏松症的发病机制尚不完全清楚。多数学者认为，超生理剂量（5 mg/d）的糖皮质激素对人体骨骼产生两方面的影响：①降低卵巢、睾丸、肾上腺的性激素合成与分泌，减少胃肠钙吸收，增加肾脏钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进［2］；②糖皮质激素通过降低细胞周期素依赖性激酶4(CDK4),细胞周期素依赖性蛋白激酶5(CDK5)和周期蛋白Ｄ3的表达，促使成骨细胞和骨细胞凋亡［3］，同时，糖皮质激素还可与破骨细胞上的激素受体结合,以受体介导的方式促进大鼠破骨细胞凋亡,破骨细胞减少降低骨转换［4］，还可能激活过氧化物酶体增殖体激活受体 γ(PPARr)基因表达，从而诱导骨髓基质细胞分化为脂肪细胞，使成骨细胞减少而引起骨质疏松［4］。这些机制，在总体上造成成骨作用减弱，破骨作用加强，渐至骨盐丢失，骨质疏松发生［4］。
对于糖皮质激素性骨质疏松的防治，大多数学者主张联合使用钙制剂和维生素D，但系统评价认为，远期疗效（36个月后）不显著,且对已经形成骨质疏松的患者意义不大［5］。这是因为负钙平衡只是GC性骨质疏松的病机之一，单纯补钙并不能缓解成骨细胞分化、增殖受抑制等因素；二磷酸盐类能显著增加使用GC的患者的腰椎骨密度，且有较好的远期疗效，但这类药物大多有较严重的胃肠道反应而难以耐受；降钙素可以使破骨细胞的结构发生改变，而降低骨吸收活性，但长期使用可导致骨反应性降低，激素抵抗［6］；氟化物能够有效的增加骨密度，但它在增加骨密度的同时，骨脆性增加，骨折的危险也增大，故未被广泛使用［6］；他汀类药物可能通过抑制PPARγ的表达,使骨髓基质细胞分化脂肪细胞减少,增加成骨细胞的分化,可用于糖皮质激素性骨质疏松症的治疗和预防［7］，但其疗效有待进一步证实。
中医学认为，激素是外源性“纯阳”之品，作用于人体后导致肾之阴阳失衡，肾精亏虚，骨失濡养而骨质疏松形成，属中医骨痿、骨痹范畴。治法与原发性骨质疏松无异，不外补肾益精、补肾益肝、补肾健脾、补肾活血益气等，组方以熟地黄、何首乌、人参、巴戟天、杜仲、龟版、蛇床子、淫羊藿等药为主［8］。
综上，对于GC性骨质疏松症现代医学提倡使用GC时加用维生素D和钙剂预防，但其对已经形成的GC性骨质疏松症疗效欠佳。中医中药针对GC性骨质疏松症仅从一般性的“肾主骨”论治、组方用药，而未对GC的强大药理作用给予足够重视，未阐明其病机特殊性，其治与原发性骨质疏松症无异，故疗效不显著。
我们认为，要寻求中医药防治GC性骨质疏松症（及其它不良反应）的有效方药，必须从中医学深刻认识GC的生理及药理作用。中医学认为，人之生命活动、脏腑功能全赖阳气的充实与温煦。在生理状态下，GC促使人体阳气外出以维持人体生理功能，发挥“阳者，卫外而为固”的作用，其外出的时相特征为：“平旦人气升，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”现代医学证实，人体GC的分泌亦基本符合“平旦、日中、日西”的时相规律，与中医学所论阳气的生理活动一致。当人体受到过度的强烈的刺激或重病突然打击，会出现“应激反应”，机体会超生理量分泌激素，促使阳气大量外出以应对强烈的剌激，这就是“藏精而起亟”的作用。“亟”者，紧急、急切之义，起亟即起而应付紧急或急切的需要。所以，超生理量的激素是启动了人体的“藏精起亟”功能，激发人体阳气大量外出以应对紧急事件。临床可见，人在应激状态下或大剂量使用激素后会表现出心跳加速、血压升高、汗出、兴奋、失眠等，均是阳气急剧外出的结果。短期使用激素则阳气消耗不巨，经人体自动调节而复归“阴平阳秘”，不会导致明显的不良反应；若使用日久，阳气入不敷出，过度外出而不潜降，“封藏”失司，肾精亏虚，则变证丛生。《素问·生气通天论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；……其充在骨。”故长期超生理剂量使用激素易使阳气耗损，肾失封藏，肾精亏虚，无以充实骨骼，骨空失养而骨质疏松由此而生。故此，我们认为，GC性骨质疏松症的中医病机为阳失潜降，阳亢阴虚，肾失封藏，肾精亏虚，骨空失养，治宜封髓潜阳。我们在古方“封髓丹”（明·董宿《奇效良方》）及“潜阳丹”（清·郑钦安《医理真传》）基础上加减化裁，以黄柏、砂仁、甘草、生地黄等药，采用“超微粉碎技术”，制成“封髓潜阳微粉”。近年来该制剂应用于肾病综合征长期服用GC者30余例，回顾性研究表明，该药对GC性骨质疏松症有良好的预防和治疗作用，可减轻激素所致之其它不良反应，且对激素治疗原发病疗效未见明显影响。
参考文献
1 邵光湘.股骨头缺血性坏死.石家庄:河北科学技术出版社，1998.41
2 朱宪彝.临床内分泌学.天津：天津科学技术出版社，1993.361
3 RogatskyI，TrowbridgeJM，CarabedianMJ，Glucocorticoidre ceptormediated cellcyclearretis achieved through distinct cell specifictranscriptional regulatorymechanisms (J).Mol Cell Biol，1997，3 1813 193
4 刘和娣，李恩.糖皮质激素(GC)诱发骨质疏松的机制.中华骨科杂志，1994，4(14):233235
5 谭瑞星，管剑龙.糖皮质激素性骨质疏松症的预防和治疗进展.中国药物与临床，2003，3(1)：4850
6 乔永平.强骨宝2号对激素造模骨质疏松大鼠代谢影响的生化与组织形态学研究. 中国中医骨伤科杂志，2001，3(9)：61
7 董友，郭昭庆，宋存理.PPARγ在糖皮质激素的骨质疏松中的表达.中国比较医学杂志，2003，13(3)：150154.
8 侯丕华，高妮.糖皮质激素性骨质疏松症的中西医诊治概况.光明中医，1994，(5):3740
(成都中医药大学2003级博士研究生 成都 610072)
成都中医药大学2004级博士研究生 成都 610071
四川峨铁职工医院 峨眉山 614200
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