【关键词】 脾胃学说；名医经验；何炎焱 木
广东省东莞市中医院主任中医师何炎焱 木是国务院授予的全国第1批名老中医，为当代岭南中医代表人物之一，业医60余年，研究脾胃学说60余年并发表相关论文60余篇，对脾胃学说有独到见解。
脾胃学说是中医学的重要组成部分，《内经》提出了脾胃的生理功能、病理变化规律，为脾胃学说奠定了理论基础。《伤寒杂病论》特别强调“实脾”法则，阐述了脾胃病证的辨证纲要，奠定了脾胃学说的临床证治基础。李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”的见解，创立了一系列治疗脾胃病的有效方剂，成为补土派的创始人，后世有“外感宗仲景，内伤法东垣”的说法。李中梓明确提出“脾为后天之本”。叶天士取法李东垣，创立胃阴学说。明清诸医家从不同侧面对脾胃学说进行发扬，形成了当今内容丰富的脾胃学说。
古人有言：“饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施。”所谓胃气，乃脾胃受纳、腐熟、运化、输布各种功能的总称。自李东垣提出脾胃为元气之本，脾胃伤则元气伤而百病丛生的论点后，历代医家对脾胃学说皆有发挥。明代周慎斋进一步提出：“治病不愈，必须寻到脾胃之中，万无一失。病证多端，颠倒难明，必从脾胃调理，乃岐黄正道也。”与周慎斋同时的缪仲淳认为，东垣之法详于补脾阳而略于补脾阴。缪仲淳说：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒(何炎焱 木按：应是甘平)滋润益阴之有益于脾也。”缪仲淳所用人参、白扁豆、山药、莲子、麦门冬、炙甘草、大枣、石斛、麦芽等甘平和缓补阴法，补东垣之不足。至叶天士，则认为东垣长于治脾，短于治胃，脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴始安；脾宜升则健，胃宜降则和，明确提出甘凉濡润养胃阴之法。何老博采众长，对于内妇儿科各种疾病的治疗注重扶持胃气，特别是对乙型病毒性肝炎、慢性结肠炎、慢性胃炎、肝硬化等运用脾胃学说，疗效非常显著。
1 补脾阳，不忘利湿
脾为阴土，喜燥而恶湿。脾虚之人，内不能运化水谷之湿，外又易感时令之湿，故虚与湿常兼见。不祛湿则脾之健运受阻，不补脾则湿暂去又易复萌。何老认为，治脾虚之病，不能专事补益，必须细察其有无兼湿，然后权衡虚实，孰为主次而兼治之。何老十分赏识李东垣清暑益气汤，认为温病家訾其用药驳杂，有清暑之名无清暑之实乃一偏之见。
2 补脾阴，注意平肝
何老认为，脾阴不足较脾阳不足更难治。一是用药稍温则脾阴更伤，过柔则脾运失健；二是五行生克之中，以肝犯脾最为常见，《临证指南医案》特列“木乘土”一章，并非无因。而脾阴不足之人，肝木更易克犯。近年患慢性非特异性溃疡性结肠炎者日多，约有半数出现脾阴不足，木来乘土证候，如大便不实，日三四行，胁腹拘痛，心烦口干，舌红苔干，脉弦细数等。何老用四君子汤，以山药易白术，变甘温为甘平，加石斛、白扁豆之清养，又用乌梅、木瓜之酸以敛肝，且与甘药配合，酸甘化阴而益脾阴，更与四逆散合用，取柴胡、白芍药之疏，枳实之泄，而成酸甘益阴、培土疏木之变方，颇具实效。
3 养胃阴，须佐降泄
如果说李东垣长于治脾，短于治胃，那么叶天士则补充了甘凉濡润养胃阴之法。如后世所宗沙参麦冬汤、叶氏养胃汤。何老研究《临证指南医案》多年，认为叶天士除了用甘凉濡润之法外，还注重降泄。因为“胃宜降则和”，且胃为阳土，胃阴虚则易生内热，故应在甘寒濡润之中，稍佐微苦清泄之品，以遂其通降之性。如治疗慢性萎缩性胃炎，何老用《金匮要略》麦门冬汤合《千金方》温胆汤为基础，取人参、麦门冬、大枣之甘凉柔润，陈皮、半夏微辛之通降，竹茹、枳实微寒之清泄，阴亏明显者加沙参、石斛、百合之清养而避寒腻，内热明显者加蒲公英、墨旱莲之清化而远苦燥，药虽平淡，收效甚宏，不少慢性萎缩性胃炎患者经何老长期治疗后转为慢性浅表性胃炎或基本治愈。
4 典型病案
4.1 慢性乙型病毒性肝炎(正虚邪实) 卢某，男，32岁，干部。1994-02-01就诊。1993年秋因工作繁忙，经常熬夜，甚至通宵，兼之酬酢频频，饮食失节，渐形瘦神疲，口苦，纳差，溺黄，便秘。检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT) 80 U/L，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)(+)，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)(+)，乙型肝炎病毒核心抗体(HBcAb)(+)。诊断为慢性乙型病毒性肝炎活动期。曾用西药治疗4个月未效，诊其脉和平，而苔黄口秽，细询乃知其家人虑其体虚，日进鲍、参、翅、肚、水鱼、乌鸡等。何老认为此病虽有正虚一面，而下则以邪实为主，用四逆散合越鞠丸化裁治之。药物组成：柴胡15 g，焦栀子15 g，神曲15 g，赤芍药15 g，枳实15 g，苍术15 g，土茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，田基黄30 g，茵陈20 g，扁豆花15 g，郁金10 g，甘草5 g。水煎服，日1剂。加减治疗2个月后，纳食、睡眠均好转，二便通调。检查：ALT 38 U/L。此时邪势已衰，改用培土抑木、清养之剂。药物组成：西洋参10 g，麦门冬12 g，沙参15 g，茯苓15 g，石斛15 g，扁豆花15 g，山药20 g，白芍药20 g，田基黄20 g，柴胡12 g，枳壳10 g，甘草5 g。患者间歇服用此方，1996年春3次复查HBsAg(-)，肝功能正常。为巩固疗效，常服本院所制之肝康片。1997-05检查出现乙型肝炎病毒e抗体，肝功能正常。
按：慢性乙型肝炎，多出现脾胃证候，故《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”实脾不能局限理解为补脾，而应理解为调整脾胃功能，使其恢复正常。正气旺盛，培土所以制木。凡湿热浸淫，寒湿伤中，饮食积滞，忧郁不舒，思虑过度，劳逸失调等皆能导致脾胃功能失调。临床应根据不同病机，运用不同方药调整脾胃功能，以达到实脾目的。即如本例，既有劳倦伤脾虚证一面，亦有饮食积热实证一面。畏虚投补，则反碍脾运而资实邪。何老用清法治之2个月，邪势始衰而正乃渐安。
4.2 糖尿病(脾虚湿阻) 谢某，男，76岁。1993-02-25因糖尿病住院。西医用降糖药，中医用生津止渴、滋阴补肾等法治疗2个月，病情好转却无大效。刻诊：面色苍白带黄，精神尚可，自述平素身体胖硕，患糖尿病后，体重减轻10 kg，住院至今，口渴不减，小便频而量中等。现仍服降糖西药，空腹血糖由入院时16.6 mmol/L下降至11.2 mmol/L后即不再降。中药用生地黄、熟地黄、天门冬、麦门冬、山茱萸、龟版、牡蛎等，食欲不振，腹微胀，大便溏，口有异味，舌苔白厚腻浊，脉缓如平。此年老体虚，脾为湿困。用苏砂平胃散加味。药物组成：苏叶15 g，砂仁10 g，苍术20 g，厚朴10 g，陈皮5 g，生甘草5 g，藿香15 g，佩兰12 g，黄芪25 g，白术20 g，茯苓25 g。1剂腹痛止，大便成形。服3剂，食欲增加，但遵医嘱，不敢多食，口渴略减，小便如前，视其舌苔稍薄。前方去苏叶、佩兰，加党参25 g、山药25 g。患者欲返乡静养，嘱其常运动，节饮食，每周服药3～4剂，1个月后来院复查1次。三诊：空腹血糖降至7.2 mmol/L，口渴大减，舌苔转薄，予善后之方温补脾肾。药用：黄芪25 g，党参25 g，白术15 g，茯苓15 g，淮山药25 g，陈皮7 g，砂仁7 g，巴戟天20 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g。每周1～2剂。1993-10四诊，诸恙悉除，体重略增，血糖保持在4.9～6.0 mmol/L，自此停用中西药物，坚持运动，节饮食，至今年过八十，健康如常。
按：《金匮要略》已揭示消渴病治法，后贤宗之，大致从上中下三消立论，然人身脏腑阴阳气血之偏，千差万异，治病不能囿于常法。此老年患者，屡用滋阴补肾、养胃生津之药不效，而用苏砂平胃散即效。薛生白有“湿邪极盛，阻遏中焦，液不升而舌白口渴，宜用辛开法，使阳气升而津液上输下布”之论。后贤张聿青善用此法，称为“以燥治燥”。此法虽为外感湿邪而立，然中医平脉辨证，立法处方，原不限于外感也。另外医治糖尿病，不可徒恃药物，节制饮食、坚持运动乃控制病情之关键。
(本文由何炎焱 木教授指导)
(广东省东莞市中医院内科 东莞 523005)
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