摘 要: 目的: 对髋臼骨折的检查、分类、手术或非手术适应证及内固定方法的选择进行研讨。 方法: 对43例髋臼骨折在良好分类指导下根据骨折部位、移位程度的实际情况选择牵引保守治疗或手术治疗。 结果: 本组无伤口感染及深静脉栓塞发生，43例随访时间0.5～8.0年，平均4.3年。参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法评定，优28例，良9例，可4例，差2例，优良率为86.1%。 结论: Letournel分类、CT扫描及CT三维重建对治疗方案的选择有指导意义;（1）骨折移位>3mm;（2）合并股骨头骨折;（3）关节内有游离骨块;（4）后壁缺损较多（大于40%）;（5）移位较大的髋臼顶骨折（Matta顶角弧角<50°），为手术适应证;术中良好复位质量、减少软组织的剥离、术后牵引、早期关节功能锻炼、较晚负重有助于减少并发症。
关键词: 髋臼骨折;保守治疗;手术治疗
我院于1993年8月至2001年3月，共收治髋臼骨折43例，获得了较为满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例中，男30例，女13例;年龄19～61岁，平均38.3岁。左髋18例，右髋25例。其中车祸33例，坠落伤8例，砸伤2例。伴有股骨头脱位23例，股骨干骨折5例，股骨颈骨折3例，坐股神经损伤2例，骨盆骨折6例。
1.2 骨折分类
按Letournel 〔1〕 分类，本组43例分为:后壁骨折9例，后柱骨折6例，前壁骨折2例，前柱骨折3例，横行骨折1例，横行伴后壁骨折5例，双柱骨折5例，后柱伴后壁骨折9例，“T”型骨折3例。
1.3 骨折诊断
43例全部作了常规X线摄片检查，包括骨盆前后位，闭孔斜位及髂骨斜位X片。26例作了CT扫描及CT三维重建成像。
1.4 治疗方法
分为牵引保守治疗和手术治疗。20例选择牵引保守治疗，行股骨髁上或胫骨结节牵引，牵引重量5～10kg。合并股骨头中心性脱位者加大粗隆
下骨牵引，牵引时间一般为6周左右，3个月后开始负重。23例选择手术治疗，采用髂腹股沟入路者5例，前后联合入路者2例，Kocher-Lagenbeck入路者16例。内固定方法采用髋臼重建钢板8例，加压螺丝钉5例，二者同时应用者10例。
1.5 疗效评定
标准及随访结果参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能的方法 〔2〕 ，标准为:（1）优:无疼痛，步态正常，关节至少为正常活动范围的75%，X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化;（2）良:轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成;（3）可:中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片可见明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成;（4）差:显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并伴有明显畸形，X线片所见有明显关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显脱位。
本组43例随访时间0.5～8.0年，平均4.3年。按上述评定标准，优28例，良9例，可4例，差2例，优良率为86.1%。
2 讨论
2.1 髋臼骨折的诊断
1964年法国Judet、Letournel提出将髋臼分为前柱、后柱和穹顶三部分。X线前后位片为髋臼损伤的主要依据，应观察X线片上的6种特征即:A:髂耻线，B:髂坐线，C:Kohler泪点，D:髋臼的顶线，E:髋臼的前唇，F:髋臼的后唇，以了解髋臼的前后柱，前后唇及髋臼内壁的情况。Judet提出为了清楚而准确地显示骨折部位，尚需加拍闭孔斜位片和髂骨斜位片。
2.2 髋臼CT检查
CT扫描对于显示骨折、观察碎骨片以及骨折的解剖关系方面优于平片 〔3〕 。本组髋关节碎骨片有11例为CT发现，而平片仅见4例。将二维CT图象进行三维重建后，可以将其他骨及软组织影隐去，只剩下单独的目标骨关节。CT三维重建是立体影像，能围绕任意轴旋转，看到骨折线的走行方向，主要骨折块的体积、形状及如何相对位移，关节面损伤情况或者塌陷发生的位置及程度。本组有26例均行CT扫描及CT三维重建检查，体会到CT检查对骨折分类、治疗方案、术式选择、预后评估有一定指导意义 〔4〕 。
2.3 髋臼骨折的分类及其意义
良好的分类能指导临床治疗和预后估计，Rowe 〔5〕 等的髋臼裂缝、后部、内壁和上部与爆裂骨折四类分法未能包括髋臼骨折的多样性和复杂性，也未能包涵治疗的同一性。Letournel 〔1〕 搜集各组647例髋臼骨折进行分析，将髋臼骨折分为简单骨折和复合骨折两类10种。几乎可包括所有类型的髋臼骨折，并着重在患髋的功能和预后上。因此，较多地为学者所接受 〔6〕 。
2.4 髋臼骨折的治疗
2.4.1 治疗方法选择
髋臼骨折是采用非手术治疗，还是采用积极的手术治疗，我们的体会是在良好分类指导下根据骨折部位、移位程度的实际情况选择治疗方案。病人入院后常规外展胫骨结节或股骨髁上牵引必要时加大粗隆部外展牵引。1～3天内X线床边检查其骨折复位情况若复位满意 〔7〕 ，减轻重量维持牵引，并强调早期主动活动髋关节。本组20例均取得满意效果。
2.4.2 手术指征
髋臼骨折传统的治疗主要为骨牵引等保守治疗。近年来随着内固定技术的发展，多数学者主张手术治疗移位骨折。目前对髋臼骨折的手术指征一般为 〔1〕 :（1）骨折移位>3mm;（2）合并股骨头骨折;（3）关节内有游离骨块;（4）后壁缺损较多（大于40%）;（5）移位较大的髋臼顶骨折（Matta顶角弧角<50°）。符合其中一条，均采用手术治疗。经过23例手术实践，认为上述手术指征是可行的。
2.4.3 手术入路及内固定材料的选择
手术入路选择对骨折的复位和固定致关重要，关键是根据CT提供的资料。目前常用的手术方式有:后方手术途径（Kocher-Langenbeck切口）;前方手术途径（髂腹股沟切口）;前后方联合手术途径（髋臼扩大切口） 〔8〕 。骨折的内固定器材采用拉力螺丝钉或髋臼重建钢板。
2.5 髋臼骨折的并发症
髋臼骨折的即时并发伤最多见为股骨头脱位，本组为18例，股骨头缺血坏死2例，异位骨化3例，创伤性关节炎5例。术中良好复位质量、减少软组织的剥离、术后牵引、早期关节功能锻炼、较晚负重有助于减少并发症。
参考文献:
〔1〕Letournel EJ.Acetabular fractures:classification and
management.Clin Orthop.1980，（151）:81.
〔2〕Ceunner Andersson.Hip assessment:A comparision of
nine different methods.J Bone Joint Surg（Br），1972，54（4）:621.
〔3〕徐均超，高艳.骨盆创伤的CT检查.骨与关节损伤杂志，1999，14（1）:11-13.
〔4〕姜建元，陈劲松.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义.骨与关节损伤杂志，2000，15（3）:165-166.
〔5〕Rowe CR，Lowell JD.Prognosis of Fractures of the Acetabulum.J Bone Joint Surg（Am）1961，43:30.
〔6〕刘树清，胥少汀.髋臼骨折脱位的治疗.骨与关节损伤杂志，1987，（2）:91.
〔7〕Matta JM.Anderson LM.Epstein HC，et al.Fracture of the Acetabulum.Clinical Orth-opaedics And Related Re-search1986，205:230.
〔8〕过邦辅，蔡体栋译.坎贝尔骨科手术大全.上海:上海翻译出版公司，1991.54-56.
（广东中山市中医院骨科 广东 中山 528400）
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