随着老年人口的迅速增长，老年肾脏疾病患者不断增加。肾病理活检是诊断肾脏疾病最有价值的方法之一，对明确诊断、指导治疗及判断预后有重要意义［1］。但老年人由于其特有的病理生理特点，且往往合并其他系统疾病, 对其施行创伤性检查——肾组织活检术的安全性和必要性受到关注。为此,我们就我科住院行肾活检的213例老年病例的疾病种类、术后并发症及肾活检对修正或明确诊断及指导治疗方面的影响等进行比较分析，探讨老年肾组织活检术的必要性，在此基础上,就提高老年肾组织活检术的安全性的几个问题进行讨论。
1 资料和方法
1.1 病例选择 1999年7月至2005年9月我科共施行肾活检的老年肾病患者213例,年龄60～85岁, 平均(659±47)岁，男130例,女83例。随机抽取同期< 60岁的住院行肾活检的患者200例作为对照，年龄17～59岁，平均(319±109)岁，男111例,女89例。
12 合并症情况 213例患者中合并有高血压者45例，冠心病34例，脑梗死11例，气管炎">慢性支气管炎2例，前列腺疾病13例，其他合并症（包括甲亢、类风湿性关节炎、肿瘤、胃溃疡、结核、骶椎裂、肺炎等）者32例。临床表现：血尿、蛋白尿47例，肾病综合征54例, 肾功能衰竭50例；临床初步诊断：原发性肾小球肾炎124例，可疑糖尿病肾病13例，原因不明的急性肾功能衰竭13例，过敏性紫癜肾损害8例，可疑小血管炎或快速进行性肾小球肾炎(RPGN) 8例，其他47例。
13 方法 患者取俯卧位,腹部垫枕头，使肾脏向背侧固定,超声检查肾脏后，确定穿刺点，消毒皮肤，铺巾，将探头用消毒塑料薄膜包好，局麻后在B超引导下进针至肾被膜，嘱患者屏住呼吸，当针尖刚突破肾包膜时，发射穿刺针，然后迅速拔出穿刺针，取肾组织长度05～22 cm。局部无菌纱布覆盖。取出标本分别送荧光、光镜和电镜病理检查。术前3 d停用具有活血作用的药物，术前常规查出凝血时间、血小板，术前30 min肌注止血药“立止血”，术前控制血压≤140/90 mmHg，对精神紧张者术前30 min服用安定，术后卧床24 h，饮水500 ml。1周内禁止剧烈活动及避免便秘。
14 病理检查 所有病例均行光镜、免疫荧光检查,个别病例根据临床诊断需要作电镜检查。诊断标准：临床诊断按照1992年中华内科杂志编委会肾病专业组制定的分型标准,病理分型参照WHO(1982)肾小球疾病组织分型方案及WHO(1995)肾小球疾病组织分型修定方案[12]。
15 统计学处理 2组间率的比较采用卡方检验,多组间比较采用多个样本率的卡方检验,以P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 肾病理结合临床最后明确及修正诊断 急性肾小球肾炎5例；原发性慢性肾小球肾炎105例，其中微小病变8例、膜性肾病14例、局灶节段性肾小球硬化 11例、膜增殖性肾炎1例；肾淀粉样变4例；糖尿病肾病11例；血栓性微血管病6例；紫癜性肾炎8例；小血管炎7例；狼疮性肾炎2例；乙肝相关性肾损害4例；药物性肾损害4例；马兜铃酸肾病3例；银屑病性肾损害1例；多发性骨髓瘤4例；急性肾小管坏死20例；急性间质性肾炎4例；RPGN 1例；高血压性肾损害14例。7例患者的肾病理切片中提示有毛细血管袢坏死。
22 肾活检并发症 每例穿出肾组织所含肾小球均≥10个,成功率达100%。213例肾活检术后共有29例患者出现了轻重不等的并发症，占136%。这些并发症包括镜下血尿19例、肉眼血尿3例(14%)、穿刺部位疼痛9例(42%)、肾包膜下血肿1例(04%)。29例患者经临床及肾病理诊断分别为慢性肾小球肾炎（包括IgA肾病）、肾功能正常或合并肾功能衰竭、原发性肾病综合征、糖尿病肾病、小血管炎、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、乙肝相关性肾炎、高血压性肾损害等，并发症与临床肾小球疾病类型之间无相关。另外自觉腹胀9例，排尿困难2例，当夜睡眠差19例，肾穿刺后24 h上述症状均缓解。与抽取同期年龄<60岁患者肾穿并发症相比差异无统计学意义(P＞005)（表1）。
表1 2组肾活检并发症发生率比较（略）
3 讨论
对于肾组织病理检查，由于老年人特有的病理生理特点,许多人持有保守态度，给老年肾小球疾病的诊断、治疗及疗效评估和预后带来了很多不益之处。我们通过对临床资料的分析认为对老年肾病患者行肾组织活检术是非常必要的。疾病的临床诊断和病理诊断有着极大的差异性,且各型在治疗上也有着明显的不同，如本文资料显示,临床诊断肾病综合征者54例,其病理诊断却有9个不同的分型，而不同的病理类型其对药物的敏感性、治疗的病程及预后均不同。如果仅根据临床诊断而均选用激素治疗,将会给不需要使用免疫抑制剂及对激素不敏感的病理类型的老年肾病患者带来不必要的药物不良反应和经济负担；而病理存在有毛细血管袢坏死的患者仅常规口服激素不能得到最佳的治疗效果。也就是说,临床诊断提示了疾病的共性表现,而病理诊断却以个性特点展示了肾组织形态学的改变,更客观地反映了疾病的性质所在。另外我们还修正了11例(51%)患者入院时的初步诊断，使病人得到及时、正确的治疗，有效地控制了病情。因此，对老年肾脏病患者及时进行肾活检，不仅避免了在诊断及治疗上的盲目性,也有助于正确的疗效评估及预后。虽然肾穿刺是一种创伤性检查，但对肾脏损伤甚小。最常见的并发症为镜下或肉眼血尿、轻微腰痛，其他较为少见的并发症有：肾周围血肿、感染、大出血等。由于老年人年龄偏大,绝大多数存在动脉硬化，合并症较多，因此通常认为肾活检较成人风险大。镜下和肉眼血尿是本组患者主要并发症,发生率为103%,对症处理后1～3 d可消失。一些病人出现腹胀、术后排尿困难、当夜睡眠差等，一般24 h内自行消失。通过分析,我们发现血尿并发症的发生与患者术前是否有高血压，术中配合好坏与否及术后排尿、排便是否困难等因素有密切的关系，而与患者本身肾脏病变的轻重、病变特点无明显相关。心血管病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病被认为是增加各种手术危险性的重要因素，但本组病例显示并不是造成肾活检术后并发症的基础。我们观察老年人与非老年人相比，肾活检的并发症并无增加，与其他报道[34]相比相对发生率低，这可能与我们的处理方法有关，通过以下方法是否能够提高老年人肾活检术的安全性与大家共讨。⑴耐心的沟通，取得病人的理解与配合是最重要的；(2)要求患者遵医嘱进行一些术前的准备，如学会控制呼吸的方法，加强术前呼吸及床上排尿的训练；(3)控制术前高血压，对精神紧张者，术前30 min服用安定25～5 mg，并以心痛定控制血压后再行肾活检；(4)术前3 d停用一切抗凝剂，术前30 min肌注立止血，对有出血倾向者，术前3 d加用维生素K1肌肉注射；(5)术后嘱患者绝对平卧6 h， 6 h后可适当翻身，24 h无特殊情况可离床，1周内防止便秘和剧烈活动；(6)术后有肉眼血尿者，及时对症治疗；(7)密切观察术后血压情况24 h；(8)术后仔细观察尿色变化，嘱患者饮水排尿(尤其是前3次)；(9)老年患者的心理护理也是不容忽视的，消除肾活检术前、术后患者普遍存在的紧张恐惧心理，可使患者更加配合，血压更易控制，减少术后并发症的发生。我们认为尽管老年人有较多增加手术危险性的因素,但如掌握好适应证，认真做好术前准备，定位准确，操作熟练，且进行合理的术后处理，老年患者能很好地耐受肾穿刺活检术，安全性并不低。对老年肾脏病患者，肾活检是利大于弊。
［参考文献］
［１］ Churg J,Sobin LH．Renal diseaseclassification and atlas of glomerulardisease[M]．Tokyo:IkaguShoin medical publishers Inc,1982:4．
［2］ Churg J,Bernstein J,Glassock RJ．Renal diseaseclassification and atlas of glomerular disease[M]．2nd ed．New York:IkaguShoinmedical publishers Inc,1995:4．
［3］ 吴晓莉，龚业琼，屈利平，等． 超声引导下经皮肾脏穿刺活检术的成功率及并发症分析 [J]． 中国超声诊断杂志,2005,6(11):835837．
［4］ 王亚平,周柱亮,王海泉，等．老年肾活检的必要性和安全性探讨[J]． 内科急危重症杂志，1999,5(3):23．
作者单位：050000河北省石家庄市，河北医科大学第二医院肾内科
门冬胰岛素30注射液致过敏反应1例
241例老年人肺部感染痰培养及药敏分析
动力髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察
ADA新的空腹血糖受损血糖切点值在老年人群中应用的分析
经尿道绿激光汽化术治疗21例高危患者前列腺增生症
氟西汀治疗伴焦虑与抑郁症状的原发性高血压患者的临床疗效
老年病科表现为意识障碍的老年低血糖56例分析
健康体检人员空腹血糖结果分析
老年人口腔颌面部间隙感染35例治疗体会
老年女性妇科疾病腹腔镜手术26例分析