随着老年人口比例的增加，老年疾病已经引起全社会高度关注。众所周知，随着年龄的增长，老年人肿瘤的发病率及其他慢性疾病的发生率也相应增加。流行病学资料显示，老年癌症患者的总体生存率随着年龄的增长而逐渐下降，其主要原因在于大多数老年癌症患者同时并发各种内外科合并症、重要脏器的功能减退、肿瘤筛查不完善、创伤性检查使用受限以及难以实施彻底的根治性手术等。而≥65岁的老年妇科肿瘤患者，除具有老年肿瘤一般的特点外，还具有其自身的特殊性。
1 老年妇科肿瘤的发病趋势
妇科常见的恶性肿瘤，如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌和外阴癌的发病高峰年龄均在≥60岁。随着老年人口的增多，老年妇科肿瘤数量也相应增加，根据上海市区1973~1999年老年人恶性肿瘤发病趋势分析，宫颈癌1997~1999年标化发病率为178/10万，子宫内膜癌为180/10万，卵巢癌为210/10万，均远远高于同期肿瘤的总体发病率。此外，从老年妇科肿瘤发病的变化趋势看，宫颈癌的发病率是老年妇女肿瘤下降速度最快的，年平均降减率为852％，与此同时，子宫内膜癌大幅度上升，年平均增长率为441％，卵巢癌年均增长率为194％。
11 宫颈癌 宫颈癌是全球妇女中最常见的恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌而居于第2位。老年妇女由于种种原因不重视普查，发现异常也不及时就诊，使老年妇女宫颈癌以中晚期的浸润癌为多见。加之老年妇女常伴合并症及并发症，使老年妇女的宫颈癌得不到及时恰当的根治性手术治疗，而以姑息性放疗或姑息性化疗代替，从而使老年妇女宫颈癌的总体生存率降低。老年宫颈病变也有其自身特点。老年人性生活频度减少，患各种下生殖道感染的机会减少，因而其白带异常、接触性出血及宫颈糜烂的发生率降低。绝经后妇女宫颈病变多数无明显症状，妇科检查时大多数病人宫颈光滑，宫颈细胞学检查成为早期宫颈癌筛查最有效的手段。据报道，老年组宫颈细胞学异常发生率高于未绝经组，这可能由于绝经后雌激素水平下降，阴道壁变薄，上皮细胞内糖原含量减少，易患老年性阴道炎，导致宫颈细胞学异常发生率高。由于老年妇女宫颈鳞柱交界部上移，移行带不能完全暴露，致使绝经后妇女阴道镜检查不满意，阴道镜下活检宫颈癌的漏诊率高达230％。因此，针对老年宫颈病变的特点，对于绝经后妇女应提倡进行液基薄层细胞检测(TCT)宫颈细胞学筛查，并重视宫颈管的检查，行阴道镜检查时，要尽量观察到全部移行带，以提高诊断阳性率。研究证实，女性生殖道高危型人乳头状瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌的首要致病因素，尽管HPV感染好发于年轻女性，但在老年女性中亦时有发现，且多发展为HPV持续状态，极易发展为宫颈上皮内病变（CIN），并加速CIN向宫颈癌的转变进程，因此还必须重视老年妇女的HPV感染。
12 子宫内膜癌 近年来老年妇女子宫内膜癌的发病率已呈逐年上升趋势，其原因主要有以下几个方面：①由于经济生活的改善，寿命的延长，更多的妇女到达了子宫内膜癌发病的“危险”年龄；②更多的医疗保健、医疗检查以及老年妇女对异常绝经后阴道流血的保健意识和警觉，使患者得到发现和确认。③绝经后妇女不规范的性激素替代治疗增加了子宫内膜癌发病的危险性。老年妇女子宫内膜癌的典型临床表现仍然是绝经后的阴道流血。对于有绝经后阴道流血的老年妇女，疑有子宫内膜病变者，最简便而又行之有效的方法仍然是诊断性刮宫术。可通过经阴道超声对宫内膜厚度进行筛查，对于宫内膜厚度＞5 mm且有症状的老年妇女，在有条件的情况下，也可以在宫腔镜指导下对可疑病灶进行活检。一般认为，子宫内膜癌患者的年龄越大，预后越差。年轻妇女子宫内膜癌多数为雌激素相关型，而老年妇女的子宫内膜癌多数与雌激素无关，此类病人一般卵巢功能已衰退，癌灶局限于子宫内膜时间较长，从而容易引起肌层浸润及淋巴结的转移，预后较差。此外，老年妇女子宫内膜癌的病理类型以低分化腺癌、鳞癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌为多，此类子宫内膜癌恶性程度高，发生浸润及淋巴转移早，加上老年人常合并有高血压、肥胖、糖尿病等，进一步增加了治疗的难度，使得此类患者的预后更差。
13 卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤在女性生殖器肿瘤中的发生率占第3位，但其死亡率却居第1位。近年来，尽管由于肿瘤细胞学的开展及新型化疗药物的应用，但卵巢癌的总体5年生存率仍徘徊在30％左右。由于预后相对较好的生殖细胞肿瘤绝大部分发生于年轻女性，老年人卵巢肿瘤主要以体腔上皮来源和性索间质来源的肿瘤居多，尤其是浆液性囊腺癌发生频率最高，使得老年妇女卵巢肿瘤的5年生存率进一步降低。由于老年妇女常常活动减少，存在身体肥胖，不重视定期体检及肿瘤筛查，发生卵巢肿瘤后不易被觉察，往往已发生腹水，腹部渐行隆起时，仍认为自己“发胖”而不愿就医，待出现腹胀、腹痛、食欲减退、消化不良等消化道症状时，多数患者以普通内科为首诊科室，此时卵巢肿瘤确诊时已多属中、晚期。有报道认为，绝经后卵巢恶性肿瘤的发生率为绝经前的3~4倍。自40岁开始，随着年龄的增长，恶性卵巢肿瘤的发病率也升高，≥75岁组发病率最高，达54／10万。因此，对于老年妇女的卵巢肿块应倍加警惕，切不可掉以轻心。此外，老年妇女卵巢肿瘤直径一般偏大，＞5 cm者多见，部分患者卵巢肿瘤的直径可达10 cm以上。这可能是由于这些曾被诊断为“良性”的卵巢肿瘤，在随访过程中逐渐长大，随着年龄的增长及卵巢肿瘤的增大，这些“良性”的卵巢肿瘤最终发生了恶变，发展为卵巢癌。
2 老年妇科肿瘤的治疗
21 手术治疗 手术治疗是妇科恶性肿瘤主要治疗方法之一，无论是年轻患者还是老年患者，只要患者能够耐受手术且属于可行手术治疗的期别，手术治疗仍然为首选的治疗手段。但是，老年患者机体的器官功能减退，内科合并症增加，能否耐受盆腔手术，特别是妇科的广泛性手术，是临床医生面临的难题之一。事实上，年龄本身并不是手术治疗的禁忌证，也不影响手术方式的选择，重要的并非手术方式本身，而是老年患者各器官功能状态能否耐受手术，尤其是妇科的根治性手术。已有较多报道，接受根治性手术治疗的老年患者，其手术时间、出血量、手术难易程度、术后感染等与手术直接相关的并发症发生率并未明显增加，但严重并发症的发生率却明显升高。因此，对于选择根治性手术的老年患者，术后必须严密监测，谨防严重并发症的发生。对于有内科合并症和并发症的老年患者，如经过充分的术前准备，配合选择恰当的麻醉方式，术后再给予严密的监测，一般均能度过手术风险，获得较好的治疗效果。因此，鉴于老年人口平均寿命的不断延长及整体经济环境的不断改善，对于老年妇科肿瘤患者，不宜轻言放弃手术治疗，而应采取积极主动的态度。
22 综合治疗 事实上，对于大多数老年妇科肿瘤患者，综合治疗可能是更具有现实意义及可操作性的治疗手段。正是由于老年患者器官功能的衰退，心、肺、肝、肾等重要脏器调节功能的下降，以及内科合并症及并发症的存在，选择任何单一治疗方式都难以取得满意的疗效。除上述手术治疗外，放疗和化疗也是老年肿瘤患者常规的备选治疗方案之一。对于耐受性较好的子宫颈癌和子宫内膜癌，根治性放疗能获得和手术治疗相同的疗效，而对于不能手术的晚期患者，放疗也能取得较为满意的疗效。对于不能进行根治性手术的肿瘤患者，行姑息性放疗也可以作为解除肿瘤压迫、止血止痛、缓解症状、改善生活质量的治疗手段。当然，放疗的剂量则需要相应减小。老年妇科肿瘤患者同样可以接受化疗。与年轻患者相比，老年患者接受化疗的依从性相对较低，大多数病人不能完成预定的化疗疗程，多数因不能耐受化疗的不良反应如恶心、呕吐等而放弃化疗。此外，由于肝、肾调节功能降低以及骨髓储备功能低下，老年患者化疗后肝、肾功能异常发生率及严重骨髓抑制的发生率均较高，且恢复较慢。已有学者建议，对于年龄较大的患者行化学治疗，应遵从临床老年人用药剂量基本原则，以个体化区别对待。在化疗过程中，严密监测各重要器官功能的改变，适时调整化疗剂量及方案，方能保证老年患者化疗的安全性。
作者单位：２１００２9江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院
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