1 病例资料
患者，男，90岁。因头晕、无力、发现房室传导阻滞1周入院，查体：神清，发育好，血压180/60 mmHg，两肺呼吸音清，心率39次/min，心率齐，心音低钝，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图示：高度及间歇Ⅲ度房室传导阻滞，完全性右束支合并左前分支传导阻滞。心脏彩色多普勒示：左心房内径45 mm，左心室内径56 mm，左心室射血分数55%，肺动脉收缩压295 mmHg。入院诊断：① 心律失常、高度合并间歇性Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支并左前分支传导阻滞； ② 原发性高血压病3级；③ 陈旧性脑梗死。
入院后予以血化验、吸氧、心电监测、降压药物应用，第2天给予安置永久性起搏器，选用Medtronic SD303心室螺旋电极。手术操作：放置心室电极于右心室心尖部，测试心室心腔内电图满意后，旋出螺旋电极头固定于心室肌束内，退心室电极导丝于右心房内。安置心房电极于右心耳，测试心房心腔内电图满意后，分别拔出心房及心室导丝。术中测试起搏参数如下：起搏阈值：心房05 V，心室06 V。感知：心房65 mV，心室85 mV。阻抗：心房470 Ω，心室440 Ω。固定心房及心室电极于皮下，连接电极与起搏器，置起搏器于皮肤囊袋内，可见心房同步心室抑制型起搏器(VDD)起搏心律。手术时间60 min。起搏器初始设置参数：起搏方式：全自动型起搏 (DDD)，起搏频率为60次／min，心室最大跟踪频率为110次/min，感知：心房05 mV，心室28 mV。起搏最初脉宽：心房04 ms，心室04 ms。术后患者无任何并发症，起搏功能良好，术后10 d拆线，住院14 d出院。
2 讨论
Ⅲ度房室传导阻滞是安置心脏永久起搏器的绝对适应证［12］。高龄不是安置心脏永久起搏器的绝对禁忌证［3］。该病人尽管有高血压3级，陈旧性脑梗死病史，但近期（入院前5 d）脑部核磁共振检查显示：脑萎缩改变，排除新近脑血管病变。病史询问、入院后血化验、心电图、心脏彩色多普勒、胸部CT检查，排除急性心肌梗死、急性心肌炎及急、慢性药物中毒所致可恢复性Ⅲ度房室传导阻滞诊断。排除肺、肝、肾肿瘤等恶性病变，无生命周期＜半年的证据。故属于安置永久性起搏器的一类指征［4］。选用双腔永久起搏器更符合患者的生理需求［5］。但该患者年龄大，手术风险大，因心肌纤维化，起搏电极不宜固定，易脱落，故选用心室螺旋电极，这样可减少心室电极脱落的概率，保证心室安全起搏，且可缩短手术时间，减轻病人的痛苦。另外患者年龄大，切口易感染、难愈合，故术后选用抗生素应用时间稍长（5 d）对该类病人是必需的。本例患者手术顺利，术后无并发症，起搏器功能良好。得益于术前医生和家属配合就手术问题做好患者的解释工作，以得到患者术中及术后的配合，减少术中及术后并发症的发生。术者应有熟练的心脏介入操作技术，尽量避免导管在心腔内的多余操作，减少术中并发症的发生。术后应适当用抗生素以预防感染，并适当加强营养以利于伤口愈合，适当延长拆线时间。
参考文献
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［2］ 陈新，孙瑞龙，王方正. 临床心电生理学和心脏起搏［M］. 北京：人民卫生出版社，1997：782789.
［3］ 张鸿举，梁毅，叶兴，等. 97岁高龄患者安装永久起搏器一例[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2005，19（6）：431．
［4］ 刘玲玲，王士雯，谭瑞军，等.非心脏手术围手术期心肌缺血与心脏事件的相关因素[J]. 实用老年医学，2001，15（1）：17．
［5］ 郭继鸿，王斌，译. 实用心脏起搏学［M］．北京：北京大学医学出版社，2003：1725.
作者单位：300051天津市，天津市胸科医院心内科
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