近年来，老年食管、贲门癌患者不断增多。老年患者一般情况差，合并不同程度的营养不良、心肺等重要器官功能减退，术后并发症明显增多。因此，加强老年食管、贲门癌患者围手术期处理尤为重要。本文对199例≥ 70岁食管、贲门癌患者外科治疗的体会报道如下。
1 临床资料
11 一般资料 我院自2000～2004年手术治疗≥70岁食管、贲门癌患者199例，占同期病例的69%。本组患者中，男151例, 女48例，年龄70~82岁，平均（724±263）岁；平均病程（345 ± 196）月；食管癌90例，贲门癌109例，其中2例为残胃贲门癌。86例术前伴有其他脏器疾病或功能障碍，包括心律失常8例，高血压20例，糖尿病4例，合并气管炎">慢性支气管炎、肺气肿者29例，肺功能受损者25例。
12 手术方式 采用左胸根治术177例，经腹根治术8例，胸腹联合切口根治术1例，贲门癌右胸壁转移行转移包块切除1例，全胃切除空肠代胃1例，左颈部吻合4例，食管拔脱术1例。除2例手工吻合外,余均采用吻合器机械吻合。
2 结果
手术切除192例，切除率965%，剖胸探查4例，姑息切除2例，胃造瘘1例。术后发生并发症73例,占367%（无患者同时患2种并发症）。其中心律失常19例，高血压15例，肺不张9例 ，切口感染5例，吻合口瘘4例，肺部感染、吸入性肺炎、呼吸衰竭各3例，心力衰竭、吻合口出血各2例，乳糜胸、术后胸腔出血、肠梗阻、幽门梗阻、残胃穿孔、腹部切口裂开、心脏骤停各1例，1例死于肺栓塞。
3 讨论
31 适应证及手术方式 近年来老年食管、贲门癌手术者增多，甘崇志等[1]报道占同期病例的95%，本组占同期病例的69%。老年患者术后并发症及病死率较高 [23]，本组并发症发生率367%，以心血管、肺部并发症为多，占753%，死亡1例，病死率05%。所以对≥70岁老年病人的手术应积极、谨慎。手术适应证应根据病人的全身状况、各重要脏器的功能、病变的早晚及手术的难易等因素进行综合分析。胸腹部ＣＴ检查可以减少手术探查率。本组手术切除率965%。对于早期病变，心肺功能相对较差者可考虑食管拔脱术。本组1 例行食管拔脱术，恢复良好。贲门癌患者，如心肺功能较差、心电图异常，可考虑剖腹手术，减少心肺并发症。本组8例贲门癌经腹手术治疗，均达到根治。
32 术前处理 贫血影响术后吻合口及切口的愈合，应适量、多次输全血，使血红蛋白达到＞100 g/L。纠正术前水电解质紊乱。糖尿病患者血糖控制在＜10 mmol/L。≥70岁患者易并发高血压、冠心病、心律失常等，术后易发生血压波动、心肌梗死，尤其是心律失常。术前降压治疗，心肌营养的改善有利于减少并发症的发生。半年内有过心肌梗死者，手术延期。伴有COPD的患者术后常发生肺不张，甚至肺炎，严重者发生呼吸衰竭。因此术前给予抗生素治疗、雾化吸入、支气管解痉剂、深呼吸及咳嗽锻炼将减少肺部并发症的发生。
33 术中处理 老年病人机体耐受力较差，术中应严密心电监护，麻醉平稳，充分氧供，及时处理各种心血管异常变化；手术操作尽量减少对心脏的压迫，减少对心肺功能的干扰；可降低心律失常的发生。解剖食管时，为了暴露视野，常常压迫肺，使肺长时间处于不张状态及低灌流甚至停灌流状态，手术结束时，可能造成肺的缺血再灌注损伤，肺部并发症增加。为此，手术中应经常膨胀肺，及时定期吸痰，以减少肺损伤发生。老年病人难以承受再次剖胸，术中应止血彻底，尽量避免因出血二次剖胸。本组因出血再次手术止血1例。
3.4 术后处理 术后应加强心电监护，及时发现问题，早期处理。早期床上活动双下肢有助于防止肺栓塞。高血压患者术前尽量将血压控制在理想值，有作者认为收缩压<190 ｍｍＨｇ和(或)舒张压<110 ｍｍＨｇ,患者无症状即视为安全[4]。我们对术后高血压患者用硝酸甘油以微量泵泵入，血压均能控制在理想范围。术后硬膜外导管止痛，有利于病人咳嗽排痰，改善呼吸机能[5]。雾化吸入化痰药可以减少肺部并发症的发生。术后胸片检查，可及时发现肺不张。对呼吸衰竭者及时气管切开，呼吸机辅助呼吸，可使肺功能差者顺利恢复。本组呼吸道并发症发生率9%，提示术后应着重加强呼吸道的管理。由于术后早期禁食，所以外周静脉营养支持对病人全身营养状况改善很重要。对一般情况差者，可于术中经鼻置入鼻饲管，术后早期行肠内营养，加强支持治疗。
总之，老年食管、贲门癌病人手术应积极，但要严格把握手术适应证，减少手术探查率；根据肿瘤位置、外侵情况及心肺功能选择适当的手术方式；加强围手术期管理，及时发现处理并发症，有利于手术后恢复，提高手术成功率。
参考文献
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作者单位：210009江苏省南京市，江苏省肿瘤医院胸外科
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