脑血管意外的大量患者通过早期诊断、早期救治得以存活，但同时成为重度、长期残疾的主要人群。现就有关卒中综合病区、半暗区和强制诱导运动治疗方面的进展分述如下。
1 卒中综合病区(stroke care unit)
自1950年北爱尔兰的Adams报道了有组织的卒中服务模式，即在老年病科中建立卒中康复组，并认为此模式有利于卒中患者的抢救和康复。至20世纪70年代美国开始对此模式产生兴趣，建立了强化急症救治和康复的急性卒中病区。1980年报道了第一个卒中病区大宗病例(＞300例)的观察结果［1］。1997年BMJ刊载了以试验卒中协作组(stroke unit trialists’ collaboration)为名义发表的有比较(与神经内科、老年病科等的卒中病床相比)的分析报告(共有19家医院3 209例)。从比值比(Odd’s ratio)和95%可信区间(95%confidence interral)证实，这种病区治疗模式具有缩短住院时间、提高抢救成功率和功能恢复率、降低病死率的效果，受到国际神经内科界、康复界、老年医学界的普遍重视［1］。欧洲神经病学会在此前后曾发函至欧洲各国了解各国建立卒中病区情况，虽然已建病区的国家不多，但均表示对此感兴趣，且表示依靠各国自己的力量可把卒中病区建立起来。 临床治疗策略：Dobkin［2］提出治疗策略，Dennis和Langhome提出了卒中临床实践模式，可以借鉴。
2 半暗区(penumbra zone)的研究
有关半暗区的概念至今已逾20年，并随着急性缺血性卒中治疗的进展，其重要性日益增高。很多有关半暗区的认识都是从半暗区的存在和其后的改变出发的，从与临床和药理最简洁和贴切的定义为：由梗死所引起的缺血组织，但并非为不可逆转的损伤，且是早期治疗的目标［3］。也就是说，发生梗死后中心区(core)细胞的死亡不可避免，但其周围组织为缺血损伤，它出现生理功能的中止，并没有发生细胞能量代谢衰竭和细胞死亡或凋亡。缺血半暗区可为临床和研究人员提供很多重要信息［4］。影像学检查已证实半暗区的存在。正电子发射体层摄影术(PET)最早用于检测半暗区，可做空间定位，作为定量指标非常精确，所以成为金标准。但因其设备价格昂贵，所以无法得到广泛使用。应用弥散灌注加权的磁共振显像(diffusion／perfusion weighted MRI)已在全世界范围内得到广泛应用，且日趋精确［5］。半暗区的定位为争取治疗时间提供组织病理学的依据，通常该部位细胞在8 h内(最佳时间为4～6 h内)，如及时重建血流循环或神经保护治疗，半暗区即可得到挽救。
再灌注(reperfusion)是指在缺血区重获血流供应，早期溶栓的治疗目的即在于此。从运动实验中证明，重新灌注可有2个后果：一是使组织细胞存活，预后良好；但另一方面由于局限性缺血或重新灌注有可能破坏血脑屏障(bloodbrain barrier，BBB)使缺血转成出血(hemorrhagic transformation，HT)，则是预后变坏的重要指征。现BBB的存在已由二乙三胺五乙酸钆(GdDTPA)灌注加权磁共振检查出现钆(Gd)的渗漏至血管外而得到证实。再灌注损伤的机制有：内皮细胞的激活，产生过多氧自由基，炎症反应，白细胞募集，增加细胞活素(cytokine)，水肿形成，可能以上所有机制都可同时伴随微血管破坏。通常从梗死至出现BBB的平均时间为129 h，如用经典的组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)为溶栓治疗，与未用溶栓治疗相比BBB发生率分别为55%和25%［6］。
上述的研究结果表明溶栓治疗必须及早进行(即8 h以内，过晚有可能造成相反结果)，这点已在神经内科界得到共识。从另一角度说，在半暗区内细胞究竟能存活多久？是否可通过其它措施使其复活，至今尚未获得证实，然而，运动可引起相应部位血液循环和细胞代谢的激活，据报道，此现象可在梗死数月后仍可出现。因此恢复期中功能康复除大脑皮质具可塑性外，半暗区细胞的复苏有可能是其后功能恢复的机制之一。
3 卒中康复影像学观察的进展
到目前为止，对卒中后功能恢复的依据，得到公认的是大脑皮层功能可塑性。这一成果最早由Nudo等［7］利用微电极技术，将大脑皮层各区用马赛克样地图画出证实：将中指固定后，其功能区随后被食指和无名指功能区扩大而取代。另有一前臂截肢患者，安装上前臂肌电控制假肢，经应用后，大脑皮层相应区发生改变，即肱二头肌的控制区大大扩大。但上述技术仅能在少数患者中进行，且很难反复追踪观察。影像学检查能否有助？发展起来的功能性影像学检查已可用于卒中恢复期的观察和预测转归之用［5］。但必须弄清以下几点：(1)卒中后哪些变化提示着脑功能改变？(2)这些变化与行为转归的关系如何？(3)如何应用关键性的功能影像信息来表明临床预后改善和减轻残疾？事实上没有单一方法可以全方位阐明脑功能，任何一种方法都有它的优点和不足，例如功能性核磁共振(fMRI)主要依靠脑部的血氧合水平对比，具有良好的时相和极好的位相分辨力，从而获得脑解剖、传导束图、灌注、损伤和分光光谱等资料。由于该检查与神经元活动时血流变化相联系，所以血管病理和脑血流的改变常可影响其结果。但也有即使卒中脑半球血流减少平均达21%时，也未减少脑活动功能。
PET具有有限的时相分辨，但位相分辨优于fMRI，脑活动时所产生的信号变化可为fMRI的10倍。PET的有利性是能测定组织代谢，缺血组织、神经化学和受体动力学的活力。
经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)可提供观察运动系统的神经生理学活动特征，包括传导速度，运动诱发电位，皮层抑制和皮层兴奋性。虽然位相分辨较弱但时相分辨可达秒水平，检查费用也较fMRI和PET低。TMS对大脑非运动区域也可探测到有无真实病变。但TMS只能提供脑某一区域的研究，而fMRI和PET则一次反映了脑大部甚至全部状态。
其它还有脑地形图法(brain mapping methods)如脑电图、脑磁图、近红外分光光谱测定等，这些方法可提供秒计的时相分辨，有时也具有有限的位相分辨。有少数研究是利用多种脑地形图手段共同进行判断，例如为了表明任务相关活动时特殊脑区有限的神经生理学测定即需要如此。
4 强制诱导运动治疗(constraintinduced movement therapy，CIMT)
CIMT首先由Edward Taub在1970～1980年进行了研究，在灵长类动物作上肢背根切断，躯体感觉丧失后，立即不能应用失感觉的肢体。此时将该动物的健全肢体固定不动数日，利用受损上肢并获得功能，这一研究结果在人类即形成了CIMT［8］。
CIMT是基于“学会不用(learned nonuse)”这一理论，学会不能运动的功能，这在卒中后早期，患者为代偿因受损肢体活动不便，依赖健全肢体的活动产生代偿功能，然而这种代偿妨碍了受损肢体功能的恢复。有一系列有关在卒中患者恢复期中应用CIMT后的效果报道，最近van der Lee等介绍了一个具有随机对照、单盲的临床应用，有66例卒中恢复期患者分成CIMT组和相同强度运动组，进行2周治疗。第一周结束CIMT组即明显比对照组有效；1年随访，受损上肢仍保留有较好的功能。近年来CIMT已进一步用于亚急性期，因为据认为愈早期介入治疗，愈可防止因“学会不用”而过多依赖健康肢体，使受损肢体恢复更为困难。2000年Dromerick等对23例卒中患者在发病后14 d后进行单盲、随机对照研究，观察结果CIMT亦有效，并且对病情并无不良影响。由于样本数较少，且观察时间尚短，尚有待作进一步观察。
有实验动物结果认为在极早期应用CIMT对功能恢复并无好处甚至有害，其原因是强制过度使用(forced overuse)。据Schaller等(2000年)观察，早期应用CIMT不仅不利于患肢功能恢复，还使病损范围扩大。因此，不宜过早应用CIMT(通常指卒中后2周内)。但Grotta等(2004年)也曾对小样本卒中患者进行早期CIMT治疗(即卒中后14 d内)，此时患肢无力，但手指具有10度左右的残留功能，随机分成2组，一组为CIMT，一组进行常规物理治疗(PT)和作业治疗(OT)，强度相等，2周前后评定手与前臂功能(Fugl Meyer法，motor activity lag即MAL)并应用TMS进行检查。MAL法结果2组相同，但Fugl Meyer法结果显示CIMT组有渐进性改善。治疗前应用TMS检查，刺激患病侧半球任何部位均不能引起对侧手的活动，但至2周和3月后，CIMT组有更多的患侧半球区域刺激后引起对侧手的活动，且它与Fugl Meyer得分呈明显相关。由于TMS是无创性且能证实CIMT的生物学效应，因此可进一步推论大脑功能重组的可塑性。
当然CIMT也并不是没有问题，大部分患者尤其在急性期，常无法指令其上肢活动，这也与治疗师的经验和治疗单位的设备资源有关。预期未来，在治疗师经验的积累，设备的改善，以及配合某些神经营养药和精密电子设备的协同应用，CIMT将成为更为有效的治疗方法。
事实上，下肢部分支撑减重平板运动实际上也是CIMT中某些形式对下肢的应用。正由于设备资源的充分开发，相关研究的深入，对卒中患者的步行能力的改善，得到较充分的展示和肯定。但这种CIMT与上肢不完全相同，它是利用在不限制患侧下肢的基础上进行的，是否另有不同机制尚有待进一步观察和研究。
参考文献
［１］ Stroke Unit Trialists’Collaboration．Collaborative systenatic of the randomised trials of organised inpatient(stroke unit)care after stroke［J］．BMJ，1997，314(7088)：1151．
［2］ Dobkin BH．Rehabilitation after stroke［J］．N Engl J Med，2005，352(16)：1677
［3］ Fisher M，Ginsberg M． Current concepts of the ischemic penumbra：introduction［J］．Stroke，2004，35(11 Suppl 1)：2657．
［4］ Kidwell CS，Alger JR，Saver JL．Evoloving paradigms in neuromaging of the ischemic penumbra［J］．Stroke，2004，35(11 Suppl 11)：2662．
［5］ Cramer SC．Functional imaging in stroke recovery［J］．Stroke，2004，35(11 Suppl 11)：2695．
［6］ Warach S，Latour LL．Evidence of reperfusion injury，exacerbated by thrombolytic therapy，in human focal brain ischemia using a novel imaging marker of early bloodbrain barrier disruption［J］．Stroke，2004，35(11 Suppl 11)：2659．
［7］ Nudo RJ，Wise BM，Sifuentes F，et al．Nerual substrates for the effects of rehabilitative training on motoer recovery after ischemic infarct［J］．Science，1996，272(5269)：1791．
［8］ Grotta JC，Noser EA，Ro T，et al．Constratintinduced movemeat therapy［J］．Stroke，2004，35(11 Suppl 11)：2699．
作者单位：２１００２9江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院康复医学科
前言——老年病康复治疗的进展
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