老年心血管疾病患者和有高危因素者养成日常大肌群节律性运动锻炼的习惯，可以产生心血管适应，减轻症状，提高运动耐力和肌力，改善生活质量，并有可能预防冠心病(CAD)的发生和发展［1］。所有的医务人员都应该熟悉并强调积极的生活方式的重要性［2］。
1 运动锻炼方法
1．1 运动锻炼是指以增进身体素质为目标、有计划反复进行的体力活动。身体素质（physical fitness）包括心肺素质、肌力、身体成分和柔韧性。有氧运动通常采用中等强度，即40%~60%最大摄氧量(VO2max)（4~6 METs)［3］。剧烈运动是指VO2max >60%(绝对强度>6 METs)。
1．2 运动方案 根据美国心脏病协会运动试验和运动训练指南［1］，患者每天至少进行30 min中等强度的运动锻炼，例如每天快步行走＞30 min。对于已知有CAD危险的患者以及≥45岁的男性和≥55岁的女性应该在参加剧烈运动训练前进行分级运动试验。但是对于中等强度的运动训练是否需要做运动试验仍然没有定论。
1．3 运动频度 运动锻炼通常采用每周3~5次的方式。但是有研究［1］提出不同的观点。研究纳入346例冠脉搭桥手术患者，术后1周开始进行运动锻炼。分为低频组（每天锻炼1次，周末休息）和高频组（每天锻炼2次，周末继续锻炼）。高频组达到预定训练目标的时间快于低频组(P＜001)。高频组的满意度也高于低频组(P＜005)。2组的生活独立性和身体素质无显著差异。因此作者认为冠脉搭桥手术进行强化的康复训练有利于提高疗效并缩短住院时间，从而相对减少医疗费用。
1．4 心理作用的影响 Lavie等［5］研究500例CAD患者敌意指数（hostility）对心脏康复效果的影响。老年患者和较年轻者（＜50岁）的敌意指数和康复效果呈负相关(P<001)。老年人的焦虑和抑郁指数以及躯体症状均高于较年轻者(P<001)。该现象值得重视。
1．5 运动训练模式 有研究［6］报道将运动员的训练模式应用于慢性CAD患者的康复锻炼。但是尚需要进一步临床验证。
1．6 抗阻运动 美国心脏病学会在“心血管疾病患者和无疾病者使用抗阻运动训练的科学报告”［7］中指出，在有适当处方和监护的条件下，抗阻运动训练是安全的。抗阻运动采用大肌群，每组8~10节，强度为30%~50%最大一次收缩力，重复12~15次/节，至少2次/周。如果患者可以轻易重复15次收缩，则可增加5~10磅负荷。如果患者血压＞160/100 mmHg必须从小强度运动开始。
2 运动训练对心血管疾病的预防作用
2．1 流行病学研究 过去50年的前瞻性流行病学研究已经证明积极参加体力活动和健壮的人群CAD发生率显著降低［8］。多数研究提示运动水平与CAD发病率呈反比。这些结果与运动降低冠状动脉粥样硬化的危险因素、增加冠状动脉口径、改善心功能、扩血管作用以及对心室纤颤的预防作用一致。目前尚不能确定停止运动锻炼对上述作用的影响。
2．2 冠状动脉粥样硬化危险因素 体力活动有利于预防和治疗CAD危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量降低、高三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低和肥胖。52篇文献的荟萃分析表明，4 700例患者进行12周的运动训练后，HDLC水平增加46%，TG和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）浓度分别降低37%和50%［9］。以健康、危险因素、运动训练和基因命名的研究(HERITAGE)［10］包括675例患者参加5月运动训练，HDLC增加3%；TG和LDLC分别降低27%和08%。有高TG血症的患者HDLC增加最为明显。
2．3 糖代谢 9项临床研究的荟萃分析表明，337例2型糖尿病(T2DM)患者在28年期间，耐力训练使T2DM发作的危险降低58%，同时体质量减轻［11］。相当于体质量70 kg者运动能力每周增加8METs（248 kJ），或每周增加6英里步行锻炼。而药物治疗降低T2DM发作的效率仅为31%。提示运动对生活方式的影响是药物不能取代的。
Stewart等［12］提出运动训练是T2DM治疗的基本组成，运动中发生心血管不良反应的可能性很小。糖尿病患者无症状性心绞痛的发生率可以达到20%~25%，特别多见于≥60岁的老人，因此应该在运动锻炼前进行运动试验。运动时间逐步增加到30~60 min/次，附加5~10 min准备运动和5~10 min结束运动。准备运动和结束运动的方式包括柔韧体操、关节活动和低强度有氧运动。运动频率≥3次/周。每周运动总量应≥4 180 kJ。另外还鼓励参加抗阻运动训练。健康人运动强度一般为60%~90%最大心率。糖尿病患者为55%~70%最大心率。体质较差者、有自主神经功能障碍者、运动试验异常和使用β受体阻滞剂的患者开始时可以采用50%~60%最大心率，然后逐步增加。
Tanasescu等［13］报道空腹血糖为33～222 mmol／L的T2DM患者参加运动训练后24 h没有出现酮症酸中毒和低血糖。运动中低血糖的发生率仅为2%。因此T2DM患者进行运动锻炼时不必常规进行血糖检测。除非长时间运动，否则没有必要在运动中补充食物。患者可以在运动前使用胰岛素，但不要注射到运动的肌群。
美国运动医学院和美国心脏病学会提出T2DM患者也可使用抗阻运动锻炼［14］。建议多数糖尿病患者可以采用轻到重等负荷，高重复频率的抗阻运动以保持和提高肌力。对老年糖尿病患者尤其重要。因为抗阻运动有利于改善骨质密度、减轻骨性关节炎的症状、改善运动障碍和生活自理效率，缓解焦虑、抑郁和身心症状。
2．4 戒烟 Marcus等［15］随机对照研究281例健康女性12周单纯行为矫治项目和每周3次剧烈运动训练联合教育项目。结果发现运动组194%坚持戒烟2月，而单纯行为治疗组的戒烟率为102%。12月后的随访调查表明运动组的戒烟率为119%，而对照组为54%，提示运动锻炼有利于提高和保持戒烟的效果。
2．5 运动的急性作用 运动对心血管危险因素的急性作用并非依赖于长期适应作用。一次急性剧烈运动降低血清TG的作用可以持续72 h，HDLC暂时增加，收缩压降低持续12 h，也有利于血糖稳定［11］。
3 运动训练对心血管疾病的治疗作用
3．1 CAD 最近51项对照研究荟萃分析［1］表明，8 440例中年低危男性患者（冠脉搭桥或者球囊扩张治疗）进行监护运动训练2~6月，随访24年。单纯运动训练组的总病死率降低27% (P<005)，而综合治疗组降低13%；心源性病死率分别降低31% (P<005)和26%(P<005)。2组均未降低致死性心肌梗死的发生率和心源性猝死率。结果提示运动训练是心脏康复的主要内容。综合治疗的作用欠佳说明在运动之外仍然缺少有效的治疗干预，包括降脂药物。心肌梗死后药物治疗的作用有可能过分夸大，同时运动的作用应该得到足够的强调。
Albert等［16］设计了前瞻性交叉对照研究，分析美国医生的业余剧烈运动锻炼与运动30 min之内猝死概率的影响。在12年研究期间，21 481无心脏病史的男性医生中猝死122例，运动中和运动后30 min猝死的相对危险率为169 (P<0001)。剧烈运动时猝死的绝对危险率极低(1/151百万次用力运动)。日常参加剧烈运动可以显著降低猝死的相对危险率(P＜001)。
运动训练对不能进行血管重建手术的心绞痛患者也十分有用。心绞痛患者运动训练后运动耐力提高，定量运动时心率和收缩压降低，心肌缺血阈提高，但是心室起搏时心肌缺血阈并不提高，提示运动训练可能只改变运动时的心肌供血［1］。
Belardinelli等［17］随机连续入组118例经过经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者进行为期6月的运动训练。术后血管再狭窄率没有受运动训练的影响，但是训练组的患者峰值吸氧量增加26%，生活质量参数提高27%。随访33月发现，运动组心血管事件发生率显著低于不运动组(119%比322%)，再入院率也显著较低(186%比46%)。运动组冠状动脉狭窄和心脏病复发率分别降低30%和29%。
Taylor等［18］对以运动为基础的48项心脏康复研究（8 940例）进行荟萃分析。与常规医疗相比，运动训练组各种原因病死率降低，心源性病死率也降低。同时总胆固醇和TG降低，收缩压降低，吸烟率降低。非致死性心肌梗死、再次血管重建手术和HDLC、LDLC水平和舒张压无显著差异。运动锻炼对总病死率的作用独立于冠心病诊断、心脏康复类型、运动剂量、随访时间、试验质量和发表日期。
Yu等［19］研究269例患者（急性心肌梗死后193例，PCI后76例），随机分为运动锻炼组（2次/周，共8周）和不运动对照组，8月后随访。不运动组左心舒张功能异常增加，而运动组有所减轻。运动组的运动能力改善明显，与左心舒张功能的改善有明确关系(P<001)，但对左心收缩功能无显著影响。
老年CAD患者运动康复的疗效类似于较年轻的患者。但是老年人参加运动锻炼的人数较少，频度也较少，特别是老年妇女。老年人运动训练无特殊的合并症或不良反应的增加。因此可以高度建议老年CAD患者积极参加以运动为基础的康复方案［1］。Wannamethee等［20］报道1组平均年龄63岁的老年人进行轻到中等强度的运动训练，随访5年，其病死率显著低于不运动的对照组。
3．2 慢性充血性心力衰竭 20世纪70年代之前，心衰患者禁忌进行运动锻炼。但是当前的概念已经逆转。美国心脏病学会心衰患者运动指南［21］指出，心衰患者运动训练后VO2max增加205%。运动时最大心输出量显著提高，骨骼肌线粒体的体积和密度显著增加，氧化酶活性增加，血管内皮功能障碍改善，循环儿茶酚胺降低，生活质量改善；自主神经功能损害减轻［22］，病死率和病态率均有所改善［23］，有氧运动能力也显著提高［24］。Emter等［25］采用小鼠心衰模型研究低强度活动平板运动训练6月的影响，证明运动训练可以延缓心脏失代偿，改善存活率。前瞻性大样本随机研究（HFACTION，美国)正在进行中。
3．3 周围血管病和间歇性跛行 周围血管病伴间歇性跛行患者运动锻炼的作用优于药物和手术疗效，长期运动锻炼者的身体活动能力、躯体疼痛、身体成分和步行指数、最大运动能力均显著优于对照组。但停止运动后这些适应性改变消失［26，27］。
3．4 高血压 美国运动医学会提出运动锻炼是高血压综合治疗的基本组成，运动方案主要是有氧运动训练［28］。高血压患者运动锻炼的降压效果优于正常血压者。单次运动的降压效果一般为5~7 mmHg。运动后的降压作用有可能维持 22 h。降压作用的机制包括：神经内分泌因素、血压和心血管结构适应性改变。比较公认的机制还包括儿茶酚胺和总外周血管阻力降低、胰岛素抵抗改善、血管扩张和收缩机制改善。报告鼓励心血管疾病患者要加强运动前的运动试验和开始运动锻炼的监护。运动强度一般为40%~60%VO2max，时间至少30 min/次，可以一次完成，也可以在1 d内累加。运动方式一般为耐力性运动，例如步行。抗阻运动也可以进行。运动联合用药建议为血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂。
Cornelissen等［29］对单纯耐力运动训练对安静血压、动态血压、血压调控机制和心血管危险因素的作用进行荟萃分析。分析包括了72项研究，105个研究组，3 936名对象，训练时间≥4周。降压作用包括：安静收缩压/舒张压降低30/24 mmHg (P<0001)，动态收缩压/舒张压降低33/35 mmHg (P<001)。30个高血压组血压降低超过正常血压组，差异显著(P＜001)。体循环阻力降低71% (P<005)，血浆去甲肾上腺素降低29% (P<0001)，血浆肾素降低20% (P<005)，体质量减轻12 kg (P<0001)，腰围减小28 cm (P<0001)，体脂降低14% (P<0001)，胰岛素抵抗指数降低031 (P<001)，HDLC增加0032 mmol/L (P<005)。因此有氧训练降低血压的作用明确，其机制与降低交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统的活性，从而降低外周血管阻力有关。
3．5 代谢综合征 心血管疾病是代谢综合征的组成部分。Grundy等［30］提出代谢综合征运动锻炼的治疗目标和建议（见表1）。表1 代谢综合征与运动锻炼相关的治疗目标和建议
目标 运动治疗建议达到理想体质量 坚持进行运动锻炼和饮食控制，1年内降低体质量7%~10%，并继续努力，力争达到理想体质量（体质量指数<25）。腰围必须控制在男性<40英寸，女性<35英寸。保持身体健适 确诊心血管疾病患者需要评价危险因素，并进行运动试验，以指导运动处方制定。运动方案：规则的中等强度运动，至少30 min/次（最好是60 min/次），每周5 d，最好为7 d。运动方式为快走、增加日常生活活动（踏车、园艺、步行、家务劳动等）。可以通过多种活动累积增加日常运动时间。鼓励进行抗阻运动2 d/周。高危人群（近期急性冠脉综合征发作、血管重建术后、慢性心衰等）最好进行医疗监护性运动。
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作者单位：２１００２9江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院康复医学科
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