糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的、以持续性血糖升高为特征的全身代谢性疾病。糖尿病的最大危害是其并发症，主要有大血管病变（脑卒中、冠心病、动脉硬化等），微血管病变（如视网膜病、肾病）以及外周神经病变，常常导致患者残疾和死亡。近年来发病率呈上升趋势，且并发症发生时间有缩短倾向。2002年8月至12月卫生部、科技部和国家统计局联合在全国范围内开展了《中国居民营养与健康状况调查》的工作，在所调查的≥18岁人群52 416人中，糖尿病的标化患病率为34%。与1996年糖尿病抽样调查资料相比，大城市≥20岁人群糖尿病的患病率从46%上升到64%，中小城市糖尿病的患病率从34%上升到39%[1]。
糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁，我国糖尿病患者慢性并发症相当普遍，神经病变者（603%）占半数以上；此外，常合并有高血压（319%）、脑血管病（122%）、心血管病（159%）、眼部病变（343%）、肾脏病变（336%）等。糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高[2]。因此，糖尿病及其并发症的预防和治疗已经成为重大的社会公共卫生问题。 糖尿病综合干预包括生活方式干预和药物干预，康复治疗的重点是生活方式干预。生活方式干预包括饮食治疗、运动疗法和糖尿病教育。
1 饮食治疗
饮食治疗是糖尿病的基本治疗方法之一，饮食治疗的主要原则包括适量热量的摄取、营养均衡的饮食、正确而规律的饮食习惯。
适量热量是指能够保持正常标准体质量和维持正常生活活动的热量。热量的计算，首先是以体质量指数［BMI＝体质量(kg)／身高2(m2)］作为系数乘以身高2(m2)计算标准体质量，然后根据职业工作的特点调节每公斤体质量的热量摄取量，即轻体力劳动为1046～1255 kJ／kg，中等体力劳动为1255～1464 kJ／kg，重体力劳动为>1464 kJ／kg，从而决定个体每天热量的总量。为了保持健康的身体状态，防止营养素的摄入不足或过度摄取，必须考虑每日饮食中营养素的均衡问题。一般而言，每日饮食中碳水化合物必须占总热量的50%～60%，其中单纯糖质（如单糖类、双糖类等）容易引起糖耐量的恶化，应控制在总热量的15%以下。蛋白质按标准体质量的10～15 g/kg给与，占总热量的15%～20%。脂肪占总热量＜25%为宜。鱼脂含有多价不饱和脂肪酸，对糖尿病血管病变有抑制作用，可以抑制糖尿病肾病的进展，建议多食用鱼类食品。此外，补充维生素和矿物质也极为重要。食物纤维素除能够抑制餐后高血糖，除对糖尿病具有预防和治疗作用外，还有降低胆固醇和抗癌作用，建议每日摄取量在20～25 g。
糖尿病饮食疗法中另一个重要的问题是指导患者学会使用食品交换表，食品交换表是由食品的分类表和各类食品的单位热量含量所组成的，1单位食品定义为3347 kJ。食品分类表将食品分成4组6类，调味料不包含在内。第 Ⅰ 组以碳水化物为主，分为2类，第1类主要有谷类、豆类以及含碳水化合物多的蔬菜和果实，第2类主要是水果类；第 Ⅱ 组以蛋白质为主，也分为2类，即第3类主要有鱼肉蛋以及大豆制品，第4类主要是牛奶和乳制品；第 Ⅲ 组以脂肪为主，归为第5类，主要有油脂和多脂性食品；第 Ⅳ 组以维生素和矿物质为主，归为第6类，主要是蔬菜（不含或少含碳水化合物）、海藻类、菇类等。食品交换表的使用可以使患者根据自己的喜好选择食物而又不至于摄入过多，在热量相等的情况下可以按照表内食品的种类进行替换，保证营养素的均衡摄入，提高糖尿病患者的生活质量。
老年人基础代谢较低，营养所需要的量比40岁左右的成年人要低15%，加上身体活动的减少，每日总热量应该少于成年人，但存在个体差异，需要分别对待。
另外，1 g酒精相当于29 kJ热量，且不含任何其他营养素。对糖尿病控制良好的、无严重并发症和肥胖、无胰腺炎和肝脏疾病者，在医生的指导下总热量不变的情况下可以适当摄取1～2个单位的低度酒。
合并糖尿病肾病时，根据不同的病程确保能量的摄取，但要严格限制蛋白质和食盐。蛋白质限制标准：第2期（早期肾病）为10～12 g/kg，第3期（3A期显性肾病前期和3B期显性肾病后期）为08～10 g/kg，第4期（肾衰期）为06～08 g/kg，第5期（透析疗法期）为10～12 g/kg[5]。食盐的限制：第3期为7～8 g／d，第4期为5～7 g/d。
2 运动疗法
近年来，关于身体活动减少的危险性和运动指导教育的有效性不断得到证实。
美国的一项健康调查以BMI ＜30的5万女性和68万非糖尿病女性为对象，观察6年间肥胖和2型糖尿病(T2DM)的发生率。结果显示看电视的时间和运动量是糖尿病和肥胖发生的独立危险因素。每天看电视2 h，肥胖增加23%（95%可信限17%～30%），T2DM增加14%（95%可信限5%～23%），疾病危险程度明显升高。同样每天2 h坐位工作，糖尿病增加5%（95%可信限0～10%），肥胖增加7%（95%可信限0～16%）。相反，每周看电视的时间＜10 h，每天步行＞30 min，肥胖减少30%，T2DM减少43%[3]。一项为期15年的冠状动脉危险因子进展情况的纵向研究比较了经心电运动试验筛选的心肺功能＜20%和＞60% 的2组人群，结果显示低心肺功能组的糖尿病、高血压、代谢综合征的发生率增加了3～6倍。年轻人的心肺功能降低与糖尿病为首的心血管疾病的发生密切相关[4]。
运动健身的普及教育已明显滞后于营养指导，随着运动有效性方面的循证医学证据近年来不断涌现，运动健身教育和指导已开始引起了广泛的关注。意大利Di Loreto等［5］对T2DM患者340例进行运动健身教育和指导，与158例常规治疗组进行比较，2年后随着身体活动量的增加，BMI和糖化血红蛋白(HbA1c)显著改善。荟萃分析显示，T2DM患者无论是否伴随饮食变化，运动均可显著降低HbA1c（运动与对照大约相差－07％），降低幅度接近英国前瞻性糖尿病研究中常规药物治疗（－06％）和胰岛素强化治疗（－09％）的结果[6]。
运动时间的研究显示，每次以50%～75%VO2max强度运动50 min，每周3～4次，最大摄氧量平均增加12%，且运动后最大摄氧量的增加和HbA1c的降低与运动强度显著相关，提示运动强度在运动处方中的重要作用。英国的一项为期11年涉及2 000人的运动降低心血管死亡率的研究显示，余暇时间身体活动量的累积程度与心血管死亡率显著相关，运动强度高的余暇时间身体活动（跑步、网球、游泳等）者心血管疾病的发生率显著降低[7]。
有关糖尿病运动治疗机制方面的研究进展主要集中在5’磷酸腺苷激活蛋白激酶(AMPK)、过氧化物酶活化增生受体(PPAR)、过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅助激活因子1(PGC1)等方面。AMPK是细胞的能量感受器，运动可以刺激该酶的活性，促进细胞通过非胰岛素依赖途径摄取葡萄糖，起到降血糖作用。PPAR是调节脂肪酸合成和糖代谢的转录因子，PGC1是促进骨骼肌细胞线粒体合成和能量氧化代谢的转录因子，PGC1主要存在于骨骼肌 Ⅱa型纤维中，PPARα存在于 Ⅰ 型肌纤维中。健康成人有氧训练6周后，PPARα mRNA和PGC1均显著升高。我们对糖尿病大鼠进行运动实验研究发现, 运动可以促进大鼠骨骼肌细胞膜葡萄糖转蛋白4(GLUT4) mRNA和p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)的增多, GLUT4是骨骼肌细胞膜的转糖蛋白，p38MAPK激酶可以提高GLUT4的内在活性。近期的研究结果也已显示运动可以增加骨骼肌AMPKα mRNA的表达，从分子生物学层面揭示了运动治疗糖尿病的机制[8，9]。
运动处方的制定需考虑到个人生活习惯、经济文化背景、居住环境以及病情特点如并发症情况等，因人而异。运动形式主要选择中等强度的有氧运动项目,如步行、健身步行、慢跑、骑车、游泳、各种健身体操等,并结合一定肌肉力量训练，避免参加剧烈运动或过度激烈紧张的竞技运动。美国运动医学会ACSM报道T2DM患者的运动能力通常低于非糖尿病的个体，因此在确定运动强度时，原则上要求年龄＞40 岁、病程＞10 年、有心血管病症状与体征的糖尿病患者应当通过运动试验获得靶强度，实践中常用靶心率来作为运动强度的指标，一般取运动试验中最高心率的60%～80%作为靶心率。如果无条件作运动试验，可按公式计算靶心率：靶心率=安静心率+安静心率×50%。有条件者也可考虑使用METs和主观用力计分法(RPE)来计算运动强度。建议开始训练时的运动强度应在一个较为舒适的水平，并且应该随着耐力的提高逐步增加, 靶强度运动时间≥30 min。对老年人宜选用低强度、较长时间的运动项目。T2DM的糖代谢紊乱是以餐后血糖显著升高为主要特点，一般餐后60～120 min时段运动效果较好，禁忌空腹运动。运动频率原则上每周运动3～5 次，但对于糖尿病患者我们建议每天1～2次运动，可以安排在早晨餐后和(或)晚饭后。
3 糖尿病教育
糖尿病教育包括了知、信、行3方面，知是掌握糖尿病知识，提高对疾病的认识；信是增强信心，通过科学合理的治疗糖尿病是可以控制的；行则是通过认知行为治疗将健康的生活方式落实到患者的日常生活活动中去。糖尿病教育是防治糖尿病的核心，也是糖尿病管理中实现良好代谢控制的重要组成部分。
糖尿病的康复教育是贯穿糖尿病治疗始终的一条极其重要的措施。由于糖尿病的患病人群多，其治疗过程漫长甚至终身。因此，只有通过糖尿病教育，把疾病的防治知识教给患者，充分发挥患者的主观能动性，积极配合医护人员，进行自我管理，自觉地执行康复治疗方案，改变不健康的生活习惯(如吸烟、酗酒、摄盐过多、过于肥胖、体力活动太少等)，控制危险因素和疾病的进一步发展。糖尿病康复教育的内容包括疾病知识、饮食指导、运动指导、药物指导、胰岛素使用方法、血糖的自我监测、糖尿病日记、并发症的预防、应急情况的处理等。
近几年来我们在临床开展了糖尿病和肥胖的饮食、运动、认知行为的综合评估和康复治疗，设计了糖尿病和肥胖患者健康教育5日流程，并编制了《糖尿病/肥胖综合评估和康复处方系统软件》系统[10]。该系统通过采集患者的生活习惯、饮食情况、生活活动情况以及临床检查数据，对患者的行为习惯、营养状态和热量消耗分布状况进行量化评估，自动生成符合个性化特点的、经济有效的饮食处方、运动处方和生活处方，有针对性地对糖尿病和肥胖患者进行健康生活方式的教育和综合管理，使得原本泛化的健康教育形式变成个性化、易于实施的健康教育模式，在临床上已取得了良好效果。
参考文献
［１］ 李立明, 饶克勤, 孔灵芝, 等．中国居民2002年营养与健康状况调查［J］．中华流行病学杂志，2005，26（7）：478．
［2］ 中华医学会糖尿病分会糖尿病慢性并发症调查组．1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析［J］．中国医学科学院学报，2002，24（5）：447．
[3] Hu FB，Li TY，Colditz GA，et al．Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women［J］．JAMA, 2003， 289(14):1785．
[4] Carnethon MR, Gidding SS, Nehgme R, et al．Cardiorespiratory fitness in young adulthood and the development of cardiovascular disease risk factors［J］．JAMA，2003，290(23)：3092．
[5] Di Loreto C, Fanelli C, LucidiP, et al．Validation of a counseling strategy to promote the adoption and the maintenance of physical activity by type 2 diabetic subjects［J］．Diabetes Care, 2003，26(2):404．
[6] Boule NG, Haddad E，Kenny GP，et al．Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus: a metaanalysis of controlled clinical trials［J］．JAMA, 2001， 286（10）:1218．
[7] Yu S, Yarnell JW, Sweetnam PM, et al．What level of physical activity protects against premature cardiovascular death? The carephilly study［J］．Heart, 2003，89(5):502．
[8] 朱红军, 江钟立, 张秀伟, 等 耐力训练对糖尿病大鼠骨骼肌p38信号激酶的调节作用［J］．中国康复医学杂志，2004，19（4）：249．
[9] 刘传道, 江钟立, 朱红军, 等 不同强度的耐力运动对糖尿病大鼠骨骼肌 GLUT4 mRNA表达的影响［J］．中国康复医学杂志，2005，20（4）:244．
[10]孟殿怀, 江钟立, 张勤．糖尿病/肥胖综合评估与康复系统软件的开发与应用［J］．中国康复医学杂志，2003，18（5）：297．
作者单位：２１００２9江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院康复医学科
50例2型糖尿病控制不良的原因分析
胆道外科手术病人合并糖尿病的围手术期处理
低蛋白饮食治疗糖尿病肾病的临床观察
低危孕妇行妊娠期糖尿病筛选可行性研究
甲状腺功能亢进症合并糖尿病71例临床分析
2型糖尿病患者血清游离脂肪酸组成的研究
前列腺素E 1对降低2型糖尿病患者尿微量白蛋白的初步观察
糖尿病患者并低血糖的护理对策
172例2型糖尿病并发脑梗死的临床分析
2型糖尿病患者血糖控制对血脂的影响